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掲載日:2023年8月2日

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特定(介護予防)福祉用具販売事業所の指定申請に必要な書類

指定の申請に当たっては,まず「人員・設備・運営に関する基準」をご確認いただいた上で,以下の1~12に掲げる書類を提出願います。
なお,これ以外の書類を追加提出いただく場合がありますので予め御了承願います。

  1. 【様式第1号】指定申請書(エクセル:36KB)
  2. 指定を受けようとする申請法人及び事業所の概要等を記載する書類です。
    なお,申請書への押印は省略可能です。
  3. 【付表12】特定(介護予防)福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項(ワード:45KB)
    指定を受けようとする事業所の概要(管理者名,従業者数,営業日等)を記載する書類です。
  4. 登記事項証明書又は条例等
    申請者が法人であることを確認するための書類です。
    登記事項証明書(原本)を添付願います。
    なお、登記事項証明書(原本)等における法人の事業目的の中で介護サービス事業を行うことを明記する必要があります。
    (例:「介護保険法に基づく居宅サービス事業」,「介護保険法に基づく介護予防サービス事業」等)
  5. 【参考様式1】勤務表[その他のファイル/125KB]
    従業者全員(管理者含む)の勤務体制(4週分の予定)を記載してください。
    なお,「勤務表」の記載に当たっては,タブ「記入方法」を参照願います。
  6. 従業者の資格証の写し(福祉用具専門相談員)
    4の「勤務表」に記載した従業者のうち,福祉用具専門相談員である者の資格証の写しを添付してください。
  7. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類の写し
    4の「勤務表」に記載した従業者が,事業所に配置される事実を確認できる書類(雇用契約書,労働条件通知書等)の写しを添付してください。
  8. 【参考様式3】事業所の平面図(エクセル:17KB)
    既存の図面等(用途や面積等を記載)があれば,参考様式に代えて提出頂いて差し支えありません。
  9. 【参考様式5】設備・備品等一覧(ワード:26KB)
    サービス提供のために必要な設備等について記載してください。
  10. 運営規程
    運営に関する基準で求められている必要事項について定めた規程を添付してください。
    営業日については,年間の休日も含めて定めてください。
    通常の事業の実施地域については,客観的に場所が特定できるよう定めてください。
  11. 【参考様式6】苦情を処理するための措置概要(ワード:21KB)
    運営に関する基準で定められている必要事項(苦情の受付窓口,苦情処理体制・手順等)を記載願います。
  12. 資産の状況
    介護サービスの提供により,賠償すべき事故が発生した場合に,その賠償資力を有していることを確認するための書類を提出願います。具体的には以下の書類を想定しています。
    損害保険証書の写し(未加入の場合は資産の目録及び直近の決算書又は当該年度の事業計画書・収支予算書
  13. 欠格事由に該当しないことを誓約する書面
    【参考様式9-1(1)】誓約書(居宅サービス用)(ワード:89KB)
    【参考様式9-1(2)】誓約書(介護予防サービス用)(ワード:84KB)
    申請者,申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
    福祉用具販売(居宅サービス)と介護予防福祉用具販売(介護予防サービス)とで誓約書が異なりますので注意願います。
    なお,誓約書への押印は省略可能です。

お問い合わせ先

仙南保健福祉事務所(仙南保健所)成人・高齢班 窓口:仙南圏域に所在する特定(介護予防)福祉用具販売の問い合わせ先

柴田郡大河原町字南129-1

電話番号:0224-53-3120

仙台保健福祉事務所(塩釜保健所)高齢者支援班 窓口:仙台圏域(仙台市を除く)に所在する特定(介護予防)福祉用具販売の問い合わせ先

塩竈市北浜四丁目8-15

電話番号:022-365-3152

北部保健福祉事務所(大崎保健所)高齢者支援班 窓口:北部圏域に所在する特定(介護予防)福祉用具販売の問い合わせ先

大崎市古川旭四丁目1-1

電話番号:0229-91-0713

東部保健福祉事務所(石巻保健所)高齢者支援班 窓口:東部圏域に所在する特定(介護予防)福祉用具販売の問い合わせ先

石巻市あゆみ野五丁目7番地

電話番号:0225-95-1419

気仙沼保健福祉事務所(気仙沼保健所)成人・高齢班 窓口:気仙沼圏域に所在する特定(介護予防)福祉用具販売の問い合わせ先

気仙沼市東新城三丁目3-3

電話番号:0226-22-6614

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