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【別紙様式第一号(五)】変更届出書(エクセル:482KB)に加えて、下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上、御提出ください。
また、サテライト事業所の設置にあたっては、下記指針に定める要件を満たす必要があります。
訪問サービスにおけるサテライト事業所の設置指針(PDF:89KB)
変更事項(※1) | 添付書類 |
---|---|
事業所(施設)の名称 |
改正後の運営規程 ※事業所を移転する場合は、事前に県にご相談ください。 |
事業所(施設)の所在地(※2) | |
事業者の名称、主たる事務所の所在地 | 登記事項証明書 |
代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所及び職名 | 登記事項証明書 |
登記事項証明書(※3) | 登記事項証明書 |
事業所(施設)の建物の構造、専用区画等 |
【標準様式3】平面図(エクセル:13KB) ※事前に管轄機関にご相談ください。 |
事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所 |
管理者の氏名、生年月日及び住所がわかる資料(任意様式) |
サービス提供責任者の氏名、生年月日及び住所及び経歴 | 資格証の写し(2級ヘルパーは経歴書(ワード:42KB)) 付表第一号(一)(エクセル:482KB) 【標準様式1】勤務表(エクセル:107KB) |
運営規程(人員基準を満たした上での人員変更に限る。) | 改正後の運営規程 付表第一号(一)(エクセル:482KB) 【標準様式1】勤務表(エクセル:107KB) 資格証の写し |
運営規程(上記以外) | 改正後の運営規程 |
※1 太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。
※2 同一の市区郡内の移転に限ります。
※3 指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。
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