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掲載日:2025年4月24日

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盛土規制法に関する各種様式集

宅地造成及び特定盛土等規制法施行規則(昭和37年建設省令第3号)及び宅地造成及び特定盛土等規制法施行細則(昭和40年宮城県規則第23号)で定められている各種様式及び参考様式を掲載しています。

宅地造成及び特定盛土等規制法施行規則の様式

様式番号 名称
様式第1 裁決申請書(ワード:15KB)
様式第2 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の許可申請書(ワード:34KB)
様式第3 資金計画書(宅地造成又は特定盛土等に関する工事)(ワード:31KB)
様式第4 土石の堆積に関する工事の許可申請書(ワード:33KB)
様式第5 資金計画書(土石の堆積に関する工事)(ワード:31KB)
様式第6 許可証(ワード:17KB)
様式第7 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更許可申請書(ワード:35KB)
様式第8 土石の堆積に関する工事の変更許可申請書(ワード:34KB)
様式第9 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の完了検査申請書(ワード:33KB)
様式第10 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の検査済証(ワード:17KB)
様式第11 土石の堆積に関する工事の確認申請書(ワード:33KB)
様式第12 土石の堆積に関する工事の確認済証(ワード:17KB)
様式第13 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査申請書(ワード:35KB)
様式第14 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査合格証(ワード:14KB)
様式第15 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書(ワード:31KB)
様式第16 土石の堆積に関する工事の届出書(ワード:30KB)
様式第17 擁壁等に関する工事の届出書(ワード:29KB)
様式第18 公共施設用地の転用の届出書(ワード:29KB)
様式第19 特定盛土等に関する工事の届出書(ワード:19KB)
様式第20 土石の堆積に関する工事の届出書(ワード:17KB)
様式第21 特定盛土等に関する工事の変更届出書(ワード:20KB)
様式第22 土石の堆積に関する工事の変更届出書(ワード:18KB)
様式第23 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識(ワード:50KB)
様式第24 土石の堆積に関する工事の標識(ワード:50KB)

宅地造成及び特定盛土等規制法施行細則の様式

様式番号 名称
様式第1号 土地の立入通知書
様式第2号 土地の試掘等許可申請書(ワード:21KB)
様式第3号 土地の試掘等(障害物の伐除)通知書
様式第4号 身分証明書
様式第5号 土地の試掘等許可証
様式第6号 宅地造成及び特定盛土等規制法に違反していない旨などの誓約書(ワード:16KB)
様式第7号 暴力団員等に該当しない旨の誓約書(ワード:22KB)
様式第8号 土地使用同意書(ワード:16KB)
様式第9号 工事着手届(ワード:21KB)
様式第10号 工事廃止等届(ワード:22KB)
様式第11号 工事設計資格者登録申請書(ワード:21KB)
様式第12号 工事設計資格者登録証(ワード:20KB)
様式第13号 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の協議書(ワード:27KB)
様式第14号 土石の堆積に関する工事の協議書(ワード:25KB)
様式第15号 工事の変更届(ワード:21KB)
様式第16号 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更協議書(ワード:27KB)
様式第17号 土石の堆積に関する工事の変更協議書(ワード:25KB)
様式第18号 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書(ワード:23KB)
様式第19号 土石の堆積に関する工事の定期報告書(ワード:22KB)
様式第20号 届出工事の変更届(ワード:21KB)
様式第21号 宅地造成又は特定盛土等に関する工事許可等証明申請書(ワード:25KB)
様式第22号 宅地造成又は特定盛土等に関する工事でない旨の証明申請書(ワード:17KB)

参考様式

名称
土地使用同意書一覧表(ワード:27KB)
周知措置報告書(ワード:58KB)
工事施工者の事業経歴書(ワード:24KB)

 

お問い合わせ先

建築宅地課盛土対策班

宮城県仙台市青葉区本町三丁目8番1号 (宮城県行政庁舎9階 南側)

電話番号:022-211-3246

ファックス番号:022-211-3191

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