申請手続きに必要な書類一覧
	全員共通で必要なもの	様式
（1）	支給認定申請書 ※研究利用に同意する場合は,同意書	申請書様式（PDF：233KB）同意書様式（PDF：617KB）
（2）	世帯調書	様式（PDF：138KB）
（3）	保険照会にかかる同意書同意書の要否は加入保険によって異なります。詳しくはこちら（PDF：54KB）	様式（PDF：92KB）
（4）	医療意見書（※指定医に記載してもらってください。）（※ヒト成長ホルモン治療を行う場合は,成長ホルモン治療用意見書も提出してください。）	対象疾病の概要や当該事業における対象基準（外部サイトへリンク）【外部HP】（※診断の基準含む）
（5）	療育指導連絡票（医療意見書別紙）（※医療意見書と併せて指定医に記載してもらってください。）	様式（PDF：98KB）
（6）	世帯全員の住民票謄本（円滑な審査のため「続柄入り」「マイナンバー入り」でお願いします。）
◆保険証の種類によって異なる書類◆		備考
◆保険証の種類によって異なる書類◆		備考
（7）	保険証の写し	提出が必要な方の範囲は,下記の【表1】を確認してください。
（8）	市町村民税課税証明書もしくは非課税証明書令和3年7月～令和4年6月の間の申請には,令和3年度分の証明書が必要です。患者の加入保険が,社会保険で被保険者の市町村民税が非課税の場合・患者の加入保険が,国保組合の場合（国保組合の例：宮城県医師国民健康保険組合宮城県歯科医師国民健康保険組合全国土木建築国民健康保険組合全国左官タイル塗装業国民健康保険組合建設連合国民健康保険組合宮城県建設業国民健康保険組合等）	提出が必要な方の範囲は,下記の【表1】を確認してください。
◆該当者のみ提出して下さい◆		備考
◆該当者のみ提出して下さい◆		備考
（9）	世帯内に他に指定難病医療費又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいる場合は,その患者様の医療受給者証
(10)	重症患者認定申請書重症患者認定基準（外部サイトへリンク）【外部HP】に該当し,重症申請する場合に提出してください。	様式（PDF：221KB）
(11)	人工呼吸器等装着者であることを証明する書類（医療意見書別紙）（※指定医に記載してもらってください。）人工呼吸器等装着者認定基準（PDF：315KB）に該当し、申請する場合に提出してください。	様式（PDF：322KB）
◆お持ちの方は窓口に提出して下さい◆		備考
◆お持ちの方は窓口に提出して下さい◆		備考
(12)	生活保護受給者証の写し
(13)	血友病の患者様,又は申請する疾病により人工透析を行っている患者様に限り,「特定疾病療養受療証」

【表1】（7）（8）の書類について

《国民健康保険に加入の方（国民健康保険組合を含む）》の場合
保険証の写しと税証明
同じ国保に加入している方全員分

申請者が後期高齢医療保険に加入している場合は,「患者と同じ国保に加入している方全員分＋後期高齢医療保険に加入している申請者分」の保険証の写し・住民税（非）課税証明書の提出も必要となります。

《社会保険に加入の方（全国健保,共済組合,健康保険組合を含む）》の場合
保険証の写しと税証明
〔被保険者が患者本人の場合〕	患者本人の分
〔被保険者が患者以外の場合〕	患者本人の分と被保険者の分

住民税非課税の方（※1）は,非課税収入申告書（PDF：171KB）と,障害年金等下記の年金・手当を受給している場合は,それを証明する書類を提出してください。

対象者（次のいずれかを受給している方）

障害基礎年金,障害厚生年金,障害共済年金,遺族基礎年金,遺族厚生年金,遺族共済年金等の公的年金,特別障害者手当,障害児福祉手当,経過的福祉手当,特別児童扶養手当

証明する書類

申請者の障害年金等,特別児童扶養手当等の受給金額がわかる書類（年金証書の写し,振込通知書の写し,特別児童扶養手当等の証書の写し等）

医療受給者証の記載内容に変更があった場合

医療受給者証が交付された後に,医療保険や住所などに変更が生じた場合は,更新手続きとは別に速やかに変更手続きをしてください。（自己負担上限額が変更となる場合がありますので,速やかな手続きが必要です。）
なお,各申請書様式の押印欄への押印は不要です。

変更手続きについて
手続の種類	必要な書類
患者が新たに別の小児慢性特定疾病に罹患し,追加で認定を受けようとする場合	(1)病状変更支給認定申請書（PDF：207KB） ※研究利用に同意する場合,同意書（PDF：617KB） (2)医療意見書（疾病ごとに厚生労働省が指定する様式）（外部サイトへリンク） (3)受給者証以下,該当者のみ (4)重症申請書（PDF：221KB）（重症認定を同時申請する場合必須） (5)人工呼吸器等装着者申請書（PDF：322KB）（人工呼吸器等認定を同時申請する場合必須） (6)血友病の患者様,又は申請する疾病により人工透析を行っている患者様に限り,「特定疾病療養受療証」
重症の認定を受けようとする場合	(1)病状変更支給認定申請書（PDF：207KB） ※研究利用に同意する場合,同意書（PDF：617KB） (2)受給者証 (3)重症申請書（PDF：221KB）（重症申請書の添付資料（下記3点のうち,いずれか）・（3-1）6か月以内に作成された医療意見書（疾病ごとに厚生労働省が指定する様式）（外部サイトへリンク）・（3-2）身体障害者手帳の写し（小児慢性特定疾病で認定されている疾病名が記載された1級または2級）・（3-3）障害年金証書の写し（小児慢性特定疾病で認定されている疾病名が記載されたもの） (4)（3-1）を提出しない場合は,現在認定されている疾病の医療意見書の写し
既に認定を受けている受給者が人工呼吸器等装着者の認定を受けようとする場合	(1)病状変更支給認定申請書（PDF：207KB） ※研究利用に同意する場合,同意書（PDF：617KB） (2)人工呼吸器等装着者申請書（PDF：322KB） (3)医療意見書（疾病ごとに厚生労働省が指定する様式）（外部サイトへリンク） (4)受給者証
仙台市又は他の都道府県で小児慢性特定疾病の受給者証を交付されている者が,本県へ転入し,引き続き受給者証の交付を受けようとする場合	(1)転入前に交付されていた受給者証の写し (2)転入支給認定申請書（PDF：184KB） (3)世帯調書（PDF：138KB） (4)保険証 (5)患者及び保護者の住所が確認できる公的機関発行の書類（円滑な審査のため「続柄入り世帯全員の住民票の提出」に御協力ください） (6)市町村民税課税証明（非課税の場合は公的年金等収入額・合計所得金額の記載のある非課税証明書） (7)患者及び保護者の,マイナンバー確認書類（マイナンバー付き住民票,マイナンバーカード,マイナンバーの通知カードなど）以下,該当者のみ (8)無収入証明書（PDF：93KB）※宮城県建設業国民健康保険組合の加入者に課税時点で義務教育以下の児童がいる場合 (9)保険照会同意書（PDF：92KB）※必要な保険者名は別添「保険照会の注意点（PDF：54KB）」参照 (10)非課税収入申告書（PDF：171KB） (11)世帯按分対象者の受給者証等の写し（世帯按分を同時申請する方のみ）
自己負担上限月額の再認定を受けようとする場合・自己負担上限月額が変更となる可能性がある事例 ※基準世帯員が増減・変更する場合（保険変更・住所変更・転出・転入・死亡など） ※基準世帯員の課税額が更正決定により変更となった場合 ※保護者が変更となった場合「上がる」場合・「下がる」場合の両方があることから注意してください。	(1)自己負担上限月額支給認定申請書（PDF：175KB） (2)世帯調書（PDF：138KB） (3)保険証の写し (4)市町村民税課税証明（非課税の場合は公的年金等収入額・合計所得金額の記載のある非課税証明書）以下,該当者のみ (5)非課税収入申告書（PDF：171KB）
「高額かつ長期」の基準に該当する場合「高額かつ長期」とは,小児慢性特定疾病に認定された患者のうち,階層区分が一般所得1以上の方で,支給認定を受けた小児慢性特定疾病に係る医療費総額が50,001円以上の月が年間6回以上ある場合には「高額かつ長期」を申請できます。申請が承認されると自己負担上限額が軽減されます。	(1)自己負担上限月額支給認定申請書（PDF：175KB） (2)自己負担限度額管理票の写し ※小児慢性特定疾病医療療養費証明書（PDF：172KB）でも可 (3)受給者証
世帯内に複数の小児慢性特定疾病又は指定難病患者（同一医療保険に属する者）が存在する場合は,世帯内按分対象者となり,自己負担限度額（月額）が当該受給者の上限額を按分した額になります。受給者本人が小児慢性特定疾病又は指定難病で認定を受けている場合も按分対象となりますが,受給者本人が小児慢性特定疾病又は指定難病で,同一の疾病（例：両方とも潰瘍性大腸炎で認定,等）で認定されている場合は按分対象となりません。	(1)世帯按分支給認定申請書（PDF：139KB） (2)対象となる患者様の受給者証
治療等を希望する指定医療機関を追加する場合 ※更新申請時にあわせて申請していただいても構いません。	(1)医療機関追加支給認定申請書（PDF：140KB）
健康保険が変更となった場合	(1)変更等届出書（PDF：169KB） (2)受給者証 (3)保険証し以下,該当者のみ (4)変更後の保険が「国民健康保険組合」若しくは「被用者保険であり,被保険者が非課税」の場合,保険照会のために市町村民税の（非）課税証明が必要※税証明の提出対象者は別添「保険証の種類ごとの保険証・課税状況の確認書類の要提出者（PDF：182KB）参照 (5)無収入証明書（PDF：93KB）※宮城県建設業国民健康保険組合の加入者に課税時点で義務教育以下の児童がいる場合 (6)保険照会同意書（PDF：92KB）※必要な保険者名は別添「保険照会の注意点（PDF：54KB）」参照
患者が生活保護開始となった場合	(1)生保切替支給認定申請書（PDF：142KB） (2)生活保護受給者証の写し又は保護証明書の写し
患者の生活保護が廃止となった場合	(1)生保切替支給認定申請書（PDF：142KB） (2)世帯調書（PDF：138KB） (3)生活保護廃止通知書の写し (4)保険証 (5)市町村民税課税証明（非課税の場合は公的年金等収入額・合計所得金額の記載のある非課税証明書）以下,該当者のみ (6)無収入証明書（PDF：93KB）※宮城県建設業国民健康保険組合の加入者に課税時点で義務教育以下の児童がいる場合 (7)保険照会同意書（PDF：92KB）※必要な保険者名は別添「保険照会の注意点（PDF：54KB）」参照 (8)非課税収入申告書（PDF：171KB） (9)社会保険で被保険者が非課税の場合,及び国民健康保険組合の場合は,市町村民税（非）課税証明書を省略することはできない。
氏名・住所が変更となった場合	(1)変更等届出書（PDF：169KB） (2)変更事項を証する書類（マイナンバーカード,住民票,免許証,保険証等） (3)受給者証
死亡その他の理由により医療給付を終了するとき,県外又は仙台市へ転出したとき。	(1)変更等届出書（PDF：169KB） (2)受給者証
受給者証を棄損・汚損・紛失した場合	(1)変更等届出書（PDF：169KB） (2)棄損・汚損した受給者証
療養費の申請 (1)認定申請をした者が,当該申請に係る受給者証が交付されるまでの間,医療費を支払った場合 (2)やむを得ない事情により,受給者証を提示せずに医療費を支払った場合	(1)療養費申請書（PDF：341KB） (2)療養費証明書（PDF：173KB） ※（2）の記載例はこちら（PDF：176KB）です（医療機関向け） (3)領収書の写し（療養費証明書で確認できる場合は省略可） (4)自己負担額管理票の写し（療養費証明書に代えることが可能） (5)高額療養費支給決定通知（該当がある場合） ○保護者が死亡後に申請する場合,以下の書類も必要 (6)委任状（PDF：55KB） (7)保護者が死亡したことがわかる書類及び受給者と委任者の関係がわかる書類（※保護者・委任者全員の戸籍謄本の写し等）