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動物薬事の申請書ダウンロードサービスについて

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年4月1日更新

動物薬事の申請書ダウンロードについて            

 

  医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律及び動物用医薬品等取締規則に基づく申請は以下の通りです。

  各区分における書類と申請に必要な料金(宮城県収入証紙)を添えて、最寄りの家畜保健衛生所へ提出してください。

  なお、宮城県収入証紙は、県庁売店,指定金融機関(七十七銀行、仙台銀行)等で購入できます。

 

   1)動物用医薬品店舗販売業

   2)動物用医薬品卸売販売業

   3)動物用医薬品特例店舗販売業

   4)動物用医薬品配置販売業

   5)動物用高度管理医療機器等販売業・貸与業

   6)動物用管理医療機器販売業・貸与業

 

 

1) 動物用医薬品店舗販売業

<許可申請>
区分申請書様式添付書類参考様式申請料金(円)
許可申請規則様式第34号 [Wordファイル/33KB] 

構造設備概要 

別紙様式1 [Wordファイル/21KB]30,000

業務体制の概要 

別紙様式2 [Wordファイル/18KB]

登記事項証明書(法人のみ)

 

組織図又は事務分掌表等業務を行う役員範囲を示す書類

 
誓約書誓約書参考様式 [Wordファイル/17KB]
疎明書 (法人のみ)
診断書 (個人のみ)
疎明書参考様式 [Wordファイル/27KB]
診断書参考様式 [Wordファイル/16KB]

使用関係証明書
(申請者が管理者の場合不要)

別紙様式3 [Wordファイル/16KB]
資格を証する書類 

・管理者が薬剤師:薬剤師免許の写し

・管理者が登録販売者:実務・業務従事証明書 別紙様式4 [Wordファイル/19KB]

・申請者・管理者以外に薬剤師又は登録販売者を置く場合:上記資格を証する書類,住所氏名を記載した書類

店舗付近見取り図

別紙様式5 [Wordファイル/28KB]

特定販売業務概要
(特定販売有りの場合)

別紙様式6 [Wordファイル/17KB]
許可更新規則様式第38号(一) [Wordファイル/31KB]現許可証写し 13,000
許可証書換え交付申請規則様式第40号 [Wordファイル/19KB]原許可証原本 2,000
許可証再交付申請規則様式第41号 [Wordファイル/19KB]  2,900
<変更・廃止・休止・再開届出>
区分届出様式届出の必要がある変更事項添付書類
変更届(事前)規則様式第45号(二) [Wordファイル/19KB]

店舗の名称

 

相談に応ずる電話番号その他の連絡先

 

特定販売の実施有無

 

特定販売の実施概要

 
変更届(事後)規則様式第45号(一) [Wordファイル/19KB]業者氏名・名称の変更

戸籍謄本,戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書若しくは登記事項証明書

構造設備主要部分の変更

変更箇所を説明する図面
業務を行う役員の変更・登記事項証明書
・誓約書誓約書参考様式 [Wordファイル/17KB]
・疎明書疎明書参考様式 [Wordファイル/27KB]

・管理者の変更
・管理者以外の薬剤師・登録販売者の変更

・資格を証する書類  
・使用関係証明書別紙様式3 [Wordファイル/16KB]

管理者及び管理者以外の薬剤師・登録販売者の氏名変更

戸籍謄本,戸籍抄本若しくは戸籍記載事項証明書

管理者の住所変更

 

指定医薬品とそれ以外の区分

 

兼営事業の種類の変更

 
廃止・休止・再開届規則様式第44号(一) [Wordファイル/22KB] 

廃止の場合、現許可証を添付

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2) 動物用医薬品卸売販売業

<許可申請>
区分申請書様式添付書類参考様式申請料金(円)
許可申請規則様式第37号 [Wordファイル/31KB]

構造設備概要 

別紙様式1 [Wordファイル/21KB]30,000

登記事項証明書(法人のみ)

 

組織図又は事務分掌表等業務を行う役員範囲を示す書類

 

誓約書

誓約書参考様式 [Wordファイル/17KB]

疎明書 (法人のみ)
診断書 (個人のみ)

疎明書参考様式 [Wordファイル/27KB]
診断書参考様式 [Wordファイル/16KB]

使用関係証明書
(申請者が管理者の場合不要)

別紙様式3 [Wordファイル/16KB]
資格を証する書類 

・管理者が薬剤師:薬剤師免許の写し

・管理者が登録販売者:実務・業務従事証明書 別紙様式4 [Wordファイル/19KB]

・申請者・管理者以外に薬剤師又は登録販売者を置く場合:上記資格を証する書類,住所氏名を記載した書類

更新申請規則様式第38号(四) [Wordファイル/30KB]現許可証写し 13,000
許可証書換え交付申請規則様式第40号 [Wordファイル/19KB]原許可証原本 2,000
許可証再交付申請規則様式第41号 [Wordファイル/19KB]  2,900
<廃止・休止・再開・変更届出>
区分届出様式届出の必要がある変更事項添付書類
変更届(事後)規則様式第45号(四) [Wordファイル/19KB]業者氏名・名称の変更

戸籍謄本,戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書若しくは登記事項証明書

構造設備主要部分の変更

変更箇所を説明する図面
役員の変更

・登記事項証明書
・誓約書誓約書参考様式 [Wordファイル/17KB]
・疎明書疎明書参考様式 [Wordファイル/27KB]

管理者の変更

・資格を証する書類  
・使用関係証明書別紙様式3 [Wordファイル/16KB]

管理者以外の薬剤師・登録販売者の変更

管理者又は管理者以外の薬剤師・登録販売者の氏名変更

戸籍謄本,戸籍抄本若しくは戸籍記載事項証明書

兼営事業の種類の変更

-
廃止・休止・再開届規則様式第44号(三) [Wordファイル/22KB] 廃止の場合:現許可証

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3) 動物用医薬品特例店舗販売業

<許可申請>
区分申請書様式添付書類参考様式申請料金(円)
許可申請規則様式第35号 [Wordファイル/30KB]

登記事項証明書(法人のみ)

 30,000

指定品目一覧

別紙様式7 [Wordファイル/29KB]

店舗付近見取り図

別紙様式5 [Wordファイル/28KB]

店舗の平面図

別紙様式8 [Wordファイル/42KB]

特定販売有の場合、特定販売業務の概要

別紙様式6 [Wordファイル/17KB]
許可更新規則様式第38号(二) [Wordファイル/30KB]

指定品目一覧

別紙様式7 [Wordファイル/29KB]13,000

現許可証写し

 
取扱品目の追加
(変更申請)
規則様式第46号 [Wordファイル/30KB]指定品目一覧別紙様式7 [Wordファイル/29KB]-
許可証書換え交付申請規則様式第40号 [Wordファイル/19KB]原許可証原本 2,000
許可証再交付申請規則様式第 [Wordファイル/19KB]  2,900
<廃止・休止・再開・変更届出>
区分届出様式届出の必要がある変更事項添付書類
変更届(事前)規則様式第45号(二) [Wordファイル/19KB]

店舗の名称

 

相談に応ずる電話番号その他の連絡先

 

特定販売の実施有無

 

特定販売の実施概要

 
変更届(事後)規則様式第45号(一) [Wordファイル/19KB]業者氏名又は名称の変更戸籍謄本,戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書若しくは登記事項証明書

役員の変更

登記事項証明書

構造設備の主要部分の変更

変更箇所を説明する図面

指定品目の取扱いを休止する場合

 

指定医薬品とそれ以外の区分

 

兼営事業の種類の変更

 
廃止・休止・再開届規則様式第44号(一) [Wordファイル/22KB] 廃止の場合:現許可証

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4) 動物用医薬品配置販売業

<許可申請>

区分

申請書様式添付書類参考様式申請料金(円)
許可申請

規則様式第36号

詳細は最寄りの家畜保健衛生所へお問い合わせください。30,000
許可更新

規則様式第38号(三)

13,000
許可証書換え交付申請

規則様式第40号

2,000
許可証再交付申請

規則様式第41号

2,900
配置従事登録申請

規則様式第47号

-
配置従事者身分証明書交付

規則様式第42号

7,100
配置従事者身分証明書書き換え交付申請規則様式第51号2,000
配置従事者身分証明書再交付申請規則様式第52号2,900
<廃止・休止・再開・変更届出>
区分届出様式届出の必要がある変更事項添付書類
変更届(事後)

規則様式第45号(三)

詳細は最寄りの家畜保健衛生所へお問い合わせください。
廃止・休止・再開届

規則様式第44号(二)

登録販売者名簿登録事項変更届規則様式第49号
販売従事登録消除申請書規則様式第50号

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5) 動物用高度管理医療機器等販売業・貸与業

<許可申請>

区分

申請書
様式
添付書類参考様式申請料金(円)
許可申請規則様式第53号 [Wordファイル/34KB]

構造設備概要 

別紙様式1 [Wordファイル/21KB]30,000

登記事項証明書(法人のみ)

 

組織図又は事務分掌表等業務を行う役員範囲を示す書類

 

誓約書

誓約書参考様式 [Wordファイル/17KB]

疎明書 (法人のみ)
診断書 (個人のみ)

疎明書参考様式 [Wordファイル/27KB]
診断書参考様式 [Wordファイル/16KB]

使用関係証明書
(申請者が管理者の場合不要)

別紙様式3 [Wordファイル/16KB]
管理者の資格を証する書類

・管理者が薬剤師:薬剤師免許の写し

・管理者が登録販売者:実務・業務従事証明書 従事証明参考様式 [Wordファイル/14KB]

・申請者・管理者以外に薬剤師又は登録販売者を置く場合:上記資格証写し,住所氏名を記載した書類

店舗付近見取り図

別紙様式5 [Wordファイル/28KB]
更新申請規則様式第54号 [Wordファイル/34KB]現許可証写し 

13,000

許可証書換え交付申請規則様式第56号 [Wordファイル/19KB]原許可証原本  2,000
許可証再交付申請規則様式第57号 [Wordファイル/19KB]   2,900
<廃止・休止・再開・変更届出>

区分

届出様式届出の必要がある変更事項添付書類
変更届(事後)規則様式第60号 [Wordファイル/19KB]

業者氏名・名称の変更

戸籍謄本,戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書若しくは登記事項証明書

営業所の名称変更

 

役員の変更

・登記事項証明書
・誓約書 誓約書参考様式 [Wordファイル/17KB]
・疎明書 疎明書参考様式 [Wordファイル/27KB]

構造設備の変更

変更箇所を説明する図面

営業所管理者の変更

・資格を証する書類 
・使用関係証明書 別紙様式3 [Wordファイル/16KB]

営業所管理者の氏名変更

戸籍謄本,戸籍抄本若しくは戸籍記載事項証明書

営業所管理者の住所変更

 

取扱品目の変更

 

兼営事業の種類の変更

 
廃止・休止・再開届規則様式第59号 [Wordファイル/22KB] 廃止の場合:現許可証

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6) 動物用管理医療機器販売業・貸与業

<届出>

区分

申請書
様式
添付書類参考様式
届出規則様式第58号 [Wordファイル/66KB]

構造設備概要 

別紙様式1 [Wordファイル/21KB]
管理者の資格を証する書類

・管理者が薬剤師: 薬剤師免許の写し

・管理者が登録販売者:実務・業務従事証明書
  従事証明参考様式 [Wordファイル/14KB]

・申請者・管理者以外に薬剤師又は登録販売者を置く場合: 上記資格証写し,住所氏名を記載した書類

使用関係証明書
(申請者が管理者の場合不要)

別紙様式3 [Wordファイル/16KB]
変更届
(事後)
規則様式第61号 [Wordファイル/19KB]

業者の氏名・名称・住所の変更

 

営業所の名称

 

構造設備の主要部分の変更

変更箇所を説明する図面

営業所管理者の氏名・住所の変更

 

兼営事業の種類の変更

 
廃止・休止・再開届規則様式第59号 [Wordファイル/22KB]  

 

問合せ窓口

(事業所所在地を管轄する家畜保健衛生所)

 ○大河原家畜保健衛生所 防疫班 大河原町字南129-1 (大河原合同庁舎)         TEL:0224-53-3538/FAX:0224-52-1392

 ○仙台家畜保健衛生所 防疫班   仙台市宮城野区安養寺3-11-22            TEL:022-257-0921/FAX:022-295-0984

 ○北部家畜保健衛生所 防疫班   大崎市古川旭4-1-1 (大崎合同庁舎)           TEL:0229-91-0730/FAX:0229-91-0220

 ○東部家畜保健衛生所 防疫班     登米市迫町佐沼字西佐沼150-5(登米合同庁舎)  TEL:0220-22-2395/FAX:0220-21-1270

  ○宮城県庁

   農政部家畜防疫対策室    仙台市青葉区本町3-8-1 (県庁11F)        TEL:022-211-2854/FAX:022-211-2859

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