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小児・AYA世代のがん患者さんの生殖機能温存治療費用を助成します。~宮城県がん患者生殖機能温存治療費助成事業~

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年8月4日更新

1 がん患者生殖機能温存治療費助成事業の概要

  小児・AYA(思春期・若年期)世代のがん患者さんを対象に,指定医療機関で行う,生殖機能温存治療の実施に関する意思決定のためのカウンセリング費用及び,生殖機能温存治療費用を助成します。

がん患者生殖機能温存治療費助成事業リーフレット [PDFファイル/340KB]

宮城県がん患者生殖機能温存治療費助成事業実施要綱 [PDFファイル/258KB]

2 目的

 宮城県では,小児・AYA世代のがん患者さんが,将来に希望を持ってがん治療に臨めるように,がん治療前に行う,生殖機能(妊よう性)温存治療の費用の一部を助成しています。

3 対象者

 次の1から5の要件を全て満たす方が対象です。

  1. がん治療により生殖機能が低下する又は失うおそれがあると医師に診断された方(がん以外の疾患に対し,がん治療と同じ治療を行う必要があると医師が診断した方を含む。)
  2. カウンセリング又は生殖機能温存治療を開始した日から終了した日までの間において,宮城県内に住所を有している方
  3. 生殖機能温存治療実施日における年齢が40歳未満である方
  4. 生殖機能温存治療について,治療期間を同じくして宮城県特定不妊治療費助成事業に基づく助成又は市町村が実施する不妊治療費助成事業により助成金等の交付を受けていない方
  5. 生殖機能温存治療について,他の法令等の規定により,他都道府県又は市町村の負担による助成を受けていない方

4 助成内容

助成対象となる治療と実施機関

(1)カウンセリング

 生殖機能温存治療について,治療を受けるかどうかの意思決定をするため,がん治療の実施前に行う,都道府県がん診療連携拠点病院の生殖医療専門医との面接によるカウンセリング

都道府県がん診療連携拠点病院
病院名称所在地電話番号
東北大学病院仙台市青葉区星陵町1番1号022-717-7000
宮城県立がんセンター名取市愛島塩手字野田山47-1022-384-3151

(2)生殖機能温存治療

 次の1,2の要件を全て満たす医療機関で行う,カウンセリングにより意思決定をしたがん患者さんが,精子・卵子・卵巣組織を採取し,凍結保存するまでの一連の医療行為及び,卵子を採取し,受精させ,胚(受精卵)を凍結保存するまでの一連の医療行為

 【医療機関の要件】

1 宮城県不妊に悩む方への特定治療支援事業実施要綱(平成16年4月1日適用。以下「特定不妊治療要綱」という。)第5の規定により指定された医療機関

特定不妊治療要綱の指定医療機関
医療機関名称所在地電話番号
京野アートクリニック仙台仙台市青葉区本町1-1-1
三井生命仙台本町ビル3F(アジュール仙台)
022-722-8841
スズキ記念病院岩沼市里の杜3-5-50223-23-3111
東北大学病院産婦人科仙台市青葉区星陵町1番1号022-717-7251
仙台ARTクリニック仙台市宮城野区名掛丁206-13022-791-8851
仙台ソレイユ母子クリニック仙台市太白区大野田四丁目31番地の3022-248-5001

※現在休診中
たんぽぽレディースクリニックあすと長町              

仙台市太白区郡山1-16-8022-738-7753

2 公益社団法人 日本産科婦人科学会「医学的適応による未受精卵子,胚(受精卵)及び卵巣組織の凍結・保存に関する見解」に準じて生殖機能温存治療を行う医療機関

助成対象となる費用と上限額

次の金額を,対象者1人につき,1回のみ助成します。

助成対象費用と上限額
助成対象治療等助成金額助成上限額
(1)カウンセリング

カウンセリング費用の2分の1

6,000円
(2)生殖機能温存治療卵子,卵巣組織の採取及び凍結
胚(受精卵)の採取及び凍結
一連の治療に要した費用の2分の1200,000円
精子の採取及び凍結30,000円

※ 申請者の都合により生殖機能温存治療を中止した場合は対象外です。ただし,体調不良などにより医師の判断に基づき中止した場合は,助成の対象となります。

※ 入院費,入院時の食事代等治療に直接関係のない費用,凍結保存の維持に係る費用及び本助成金申請のための文書料は対象外です。

※ 特定不妊治療要綱,又は市町村が実施する不妊治療費助成事業の対象となる費用は,本事業による助成の対象外です。

※ 生殖機能温存治療の実施について,がん治療医及び生殖機能温存治療医の同意が得られず,下記申請に必要な証明が受けられない場合は,助成の対象外です。

5 申請方法と申請に必要な書類

 カウンセリングのみを受けた方と,カウンセリング及び生殖機能温存治療の両方を受けた方で申請の書類が異なりますので,下記を御確認ください。

 申請は,簡易書留など,記録が残る方法で,7 申請窓口宛てに郵送で送付願います。

(1)カウンセリングを受けたが,生殖機能温存治療は受けない方(カウンセリング費用のみ助成申請)

申請に必要な書類
1.様式第2号:宮城県がん患者生殖機能温存治療費助成金交付申請書(カウンセリング用) [Wordファイル/33KB]
2.カウンセリング費用の領収書(原本)及び診療明細書(原本)
3.治療を受ける方の住民票(個人番号の記載が無く,発行から3カ月以内のもの)※がん患者さんが未成年の場合は,申請者とがん患者の続柄も記載してください。
4.助成金を受け取る銀行口座の口座番号がわかるもの(通帳の写しなど)※表紙は不可です。開いた1ページ目を提出してください。

(2)カウンセリングと生殖機能温存治療の両方を受けた方,または,生殖機能温存治療のみを受けた方

申請に必要な書類
1.様式第1号:宮城県がん患者生殖機能温存治療費助成金申請書 [Wordファイル/34KB]
2.様式第5号:宮城県がん患者生殖機能温存治療実施証明書(生殖機能温存治療医療機関が記入) [Wordファイル/32KB]
3.様式第6号:宮城県がん患者生殖機能温存治療実施証明書(がん治療医療機関が記入) [Wordファイル/32KB]
4.様式第7号:生殖機能温存治療費助成申請についての同意書(申請者記入) [Wordファイル/24KB]
5.生殖機能温存治療費用とカウンセリング費用の領収書(原本)及び診療明細書(原本)
6.治療を受ける方の住民票(個人番号の記載が無く,発行から3カ月以内のもの)※がん患者さんが未成年の場合は,申請者とがん患者の続柄も記載してください。
7.助成金を受け取る銀行口座の口座番号がわかるもの(通帳の写しなど)※表紙は不可です。開いた1ページ目を提出してください。

6 申請期限

 各治療を実施した日の属する年度内(3月31日まで)に申請してください。 

 ※3月に治療を実施する方などは,事前に下記問い合わせ先に御連絡ください。

7 申請窓口及びお問い合わせ先

宮城県保健福祉部健康推進課 がん対策班

送付先 〒980-8570 仙台市青葉区本町3丁目8―1

電話 022-211-2638(直通)

8 結果通知及び支払い方法

  • 申請を受けて,内容を審査の上,助成金支給決定通知をお送りします。
  • 通知を送付後に,申請書に記載の口座へ振込により助成金を支給します。

9 申請書ダウンロード

指定様式

様式第1号:宮城県がん患者生殖機能温存治療費助成金申請書 [Wordファイル/34KB]

様式第2号:宮城県がん患者生殖機能温存治療費助成金交付申請書(カウンセリング用) [Wordファイル/33KB]

様式第5号:宮城県がん患者生殖機能温存治療実施証明書(生殖機能温存治療医療機関が記入) [Wordファイル/32KB]

様式第6号:宮城県がん患者生殖機能温存治療実施証明書(がん治療医療機関が記入) [Wordファイル/32KB]

様式第7号:生殖機能温存治療費助成申請についての同意書(申請者記入) [Wordファイル/24KB]

 

記入例

 助成金の申請の際に御提出いただく,各様式の記入例については,以下のファイルを御参照ください。
 また,記入にあたって御不明な点がありましたら,「7 申請窓口及びお問い合わせ先」まで御連絡ください。

様式第1号~第7号記入例 [PDFファイル/2.62MB]


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