病院の窓口などでの支払いが高額になった場合の取扱いは？

高額療養費

1か月の間に病院などに支払う一部負担金には、所得や年齢に応じて、上限額（自己負担限度額）が定められています。この自己負担限度額を超えて支払った一部負担金は、市町村・国保組合に申請することにより、高額療養費として支給されます。高額療養費の支給がある場合、市町村担当課・国保組合から連絡があります。

1. 70歳未満の方の場合
2. 70歳以上の方の場合
3. 70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合
4. 高額な治療を長期間続けなければならない特定疾病の場合

窓口での支払いを自己負担限度額までにするには

マイナ保険証（マイナンバーカードを保険証利用）を利用することで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

マイナ保険証を利用しないときは、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を市町村担当課・国保組合に申請し、認定証を医療機関に提示することで、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。ただし、申請を行った世帯に保険料（税）の滞納がある場合には認定証は交付されません。

注）70歳以上75歳未満の方について、所得区分・適用区分が「現役並み所得3」または「一般」の場合は、限度額適用認定証の交付手続きは不要です。

認定証は申請のあった月の1日から有効になります。ただし、外来の場合、限度額適用認定証を提示する前に自己負担限度額に達した場合は、原則翌月1日からの適用になります。入院の予定のある方などは市町村担当課・国保組合にお早めに申請してください。

【1】70歳未満の方の場合

70歳未満の方の自己負担限度額（月額）の表（令和8年8月からの受診分）

限度額適用認定証に記載されている記号	所得要件	過去12ヶ月以内に自己負担限度額を超えた支給回数による限度額（多数回該当）		外来＋入院の年間上限 （世帯単位）（※5）
		3回目まで	4回目以降
ア	年間所得（※1） 901万円超	270,300円＋1％（※2）	140,100円	168万円
イ	年間所得（※1） 600万円超901万円以下	179,100円＋1％（※3）	93,000円	111万円
ウ	年間所得（※1） 210万円超600万円以下	85,800円＋1％（※4）	44,400円	53万円
エ	年間所得（※1） 210万円以下	61,500円	44,400円	53万円
オ	住民税非課税	36,900円	24,600円	29万円

（※1）「年間所得」とは、前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期（短期）譲渡所得金額等の合計額から基礎控除（43万円「所得の合計額が2,400万円を超える場合は別途定まった額」）を控除した額（ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。）のことを指します。（いわゆる「旧ただし書所得」）

（※2）1％は、901,000円を超えた医療費の1％が加算されます。

（※3）1％は、597,000円を超えた医療費の1％が加算されます。

（※4）1％は、286,000円を超えた医療費の1％が加算されます。

（※5）8月から翌年7月までの1年間で月単位の上限額に到達しなくても、年間上限に達した場合は、その超えた額が高額療養費として支給されます。

注）月の途中で75歳の誕生日を迎える月の自己負担限度額は、表の額の半額になります。

• 自己負担額の計算条件
  1. 暦月（1日～末日）ごとに計算します。
  2. 医療機関ごとに計算します。
  3. 同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院はそれぞれ別計算になります。
  4. 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。

世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

同じ世帯内で、医療機関ごと（医科、歯科、外来、入院は別計算）の自己負担額が21,000円以上のものを合算して、自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費に該当するため、後日市町村担当課・国保組合から連絡があります。

【2】70歳以上75歳未満の方の場合

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額（月額）の表（令和8年8月からの受診分）

適用区分	自己負担限度額		年間上限
	外来（個人単位）	外来＋入院 （世帯単位）	外来＋入院 （世帯単位）
現役並み所得3 （課税所得690万円以上）	270,300円＋1％（※1） 【多数回該当の場合140,100円】		168万円
現役並み所得2 （課税所得380万円以上）	179,100円＋1％（※2） 【多数回該当の場合93,000円】		111万円
現役並み所得1 （課税所得145万円以上）	85,800円＋1％（※3） 【多数回該当の場合44,400円】		53万円
一般（※4）	22,000円 【年間上限 216,000円】	61,500円 【多数回該当の場合 44,400円】	53万円
低所得2	11,000円 【年間上限 96,000円】	25,700円 【多数回該当の場合 24,600円】	29万円
低所得1	8,000円	15,700円	18万円

（※1）1％は、901,000円を超えた医療費の1％が加算されます。

（※2）1％は、597,000円を超えた医療費の1％が加算されます。

（※3）1％は、286,000円を超えた医療費の1％が加算されます。

（※4）収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）で市町村担当課・国保組合に申請した場合又は旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合を含む。

注）月の途中で75歳の誕生日を迎える月の自己負担限度額は、表の額の半額になります。

• 自己負担額の計算条件
  1. 暦月（1日～末日）ごとに計算します。
  2. 医療機関の区別なく、すべての自己負担額を合算します。
  3. 外来は個人ごとに計算します。その後入院がある場合、70~74歳の被保険者すべての自己負担額を世帯単位で合算します。
  4. 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。

【3】70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合

以下の手順により算出します。

1. 上記【2】の70歳以上の方の外来自己負担額のみを個人単位で合算し、限度額を適用します。
2. 上記【2】の70歳以上の方の自己負担額（外来＋入院）を合算し、限度額を適用します。
3. 上記【1】の70歳未満の方の自己負担額（自己負担額が21,000円以上の支払いが対象）と、70歳以上の方の自己負担額を世帯全体で合算して、上記【1】の70歳未満の限度額を適用します。

【4】高額な治療を長期間続けなければならない特定疾病の場合

高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定の疾病に係る療養を受けることになった場合は、市町村担当課・国保組合に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受ける必要があります。この「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示することによって、毎月の自己負担は10,000円までとなります。（70歳未満の上位所得者で人工腎臓を実施している慢性腎不全の方は、自己負担限度額は20,000円となります。）

対象となる疾病は次の3つです。

1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第4因子障害（いわゆる血友病）
3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）
   ※上記病名の正式名称では、数字はローマ数字での表記になります。

高額療養費が支給されるまでには、関係機関による審査などの関係で、診療を受けた月から少なくとも3カ月かかります。その間、病院などへの支払いが困難な方へ、高額療養費に相当する額の範囲内の資金を無利子でお貸しする制度があります。

【高額療養費の申請については、市町村担当課・国保組合へお問い合わせください。】