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病院の窓口などでの支払いが高額になった場合の取扱いは?

印刷用ページを表示する 掲載日:2015年1月6日更新

 1か月の間に病院などに支払う一部負担金には、所得や年齢に応じて、上限額(自己負担限度額)が定められています。この自己負担限度額を超えて支払った一部負担金は、市町村・国保組合に申請することにより、高額療養費として支給されます。高額療養費の支給がある場合、市町村担当課・国保組合からのお知らせがあります。

  1. 70歳未満の方の場合
  2. 70歳以上の方の場合
  3. 70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合
  4. 高額な治療を長期間続けなければならない特定疾病の場合

【1】70歳未満の方の場合

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)の表
限度額 適用 認定証に記載されている記号所得要件過去12ヶ月以内に自己負担限度額を超えた支給回数による限度額
3回目まで4回目以降
年間所得(※1)901万円超252,600円+1%(※2)140,100円
年間所得(※1)600万円超901万円以下167,400円+1%(※3)93,000円
年間所得(※1)210万円超600万円以下80,100円+1%(※4)44,400円
年間所得(※1)210万円以下57,600円44,400円
住民税非課税35,400円24,600円

(※1)「年間所得」とは、前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。)のことを指します。(いわゆる「旧ただし書所得」)
(※2)1%は、842,000円を超えた医療費の1%が加算されます。
(※3)1%は、558,000円を超えた医療費の1%が加算されます。
(※4)1%は、267,000円を超えた医療費の1%が加算されます。
(※5)月の途中で75歳の誕生日を迎える月の自己負担限度額は、表の額の半額になります。

○自己負担額の計算条件

  1. 暦月(1~末日)ごとに計算します。
  2. 医療機関ごとに計算します。
  3. 同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院はそれぞれ別計算になります。
  4. 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。

  

窓口での負担を自己負担限度額までにするには

 あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を市町村担当課・国保組合に申請し、認定証を医療機関に提示すれば、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。ただし、申請を行った世帯に保険料(税)の滞納がある場合には認定証は交付されません。
 認定証は申請のあった月の1日から有効になります。ただし、外来の場合、限度額適用認定証を提示する前に自己負担限度額に達した場合は、原則翌月1日からの適用になります。入院の予定のある方などは市町村担当課・国保組合にお早めに申請してください。

 世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

 同じ世帯内で、医療機関ごと(医科、歯科、外来、入院は別計算)の自己負担額が21,000円以上のものを合算して、自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費に該当するため、後日市町村担当課・国保組合から連絡があります。

【2】70歳以上の方の場合

 70歳以上の方の場合、被保険者証と一緒に高齢受給者証を提示すれば、限度額適用認定証の交付を受けた70歳未満の方と同様に、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。ただし、低所得者に該当する方は、市町村担当課・国保組合に申請して、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、窓口に提示することにより下記表のとおりとなります。

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)の表
適用区分  自己負担限度額
外来(個人単位)外来+入院(世帯単位) 
現役並み所得者44,400円80,100円+1% (※1)
(過去12ヵ月以内に自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合44,400円)
一般12,000円44,400円
低所得28,000円24,600円
低所得18,000円15,000円

(※1)1%は、267,000円を超えた医療費の1%が加算されます。
(※2)月の途中で75歳の誕生日を迎える月の自己負担限度額は、表の額の半額になります。

○自己負担額の計算条件

  1. 暦月(1~末日)ごとに計算します。
  2. 医療機関の区別なく、すべての自己負担額を合算します。
  3. 外来は個人ごとに計算します。その後入院がある場合、70~74歳の被保険者すべての自己負担額を世帯単位で合算します。
  4. 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。

【3】70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合

  1. 70歳以上の方の外来自己負担額のみを個人単位で合算し、下記の表のAの限度額を適用します。
  2. 70歳以上の方の自己負担額(外来の限度額Aまでの額及び入院分)を合算し、Bの限度額を適用します。
  3. 70歳未満の方の自己負担額(自己負担額が21,000円以上の支払いが対象)と、70歳以上の方の自己負担額(限度額Bまでの額)を世帯全体で合算して、Cの限度額を適用します。

 

70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合の自己負担限度額(月額)の表
    70 歳以上    国保世帯全体(C)
適用区分個人単位(A)世帯単位(B)所得区分過去12ヶ月以内に自己負担限度額を超えた支給回数による限度額
3回目まで4回目以降
現役並み所得者44,400円80,100円+1%(※4)年間所得(※1)901万円超252,600円+1%(※2)140,100円
(4回目以降は44,400円)年間所得(※1)600万円超901万円以下167,400円+1%(※3)93,000円
 年間所得(※1)210万円超600万円以下80,100円+1%(※4)44,400円
 年間所得(※1)210万円以下57,600円
 住民税非課税35,400円24,600円
一般12,000円44,400円年間所得(※1)901万円超252,600円+1%(※2)140,100円
年間所得(※1)600万円超901万円以下167,400円+1%(※3)93,000円
年間所得(※1)210万円超600万円以下80,100円+1%(※4)44,400円
年間所得(※1)210万円以下57,600円
住民税非課税35,400円24,600円
低所得28,000円24,600円住民税非課税35,400円24,600円
低所得18,000円15,000円

(※1)「年間所得」とは、前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。)のことを指します。(いわゆる「旧ただし書所得」)
(※2)1%は、842,000円を超えた医療費の1%が加算されます。
(※3)1%は、558,000円を超えた医療費の1%が加算されます。
(※4)1%は、267,000円を超えた医療費の1%が加算されます。
(※5)月の途中で75歳の誕生日を迎える月の自己負担限度額は、表の額の半額になります。

高額な治療を長期間続けなければならない特定疾病の場合

  高額な治療を長期間継続して行う必要がある特定の疾病に係る療養を受けることになった場合は、市町村担当課・国保組合に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受ける必要があります。この「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示することによって、毎月の自己負担は10,000円までとなります。(70歳未満の上位所得者で人工腎臓を実施している慢性腎不全の方は、自己負担限度額は20,000円となります。) 

  対象となる疾病は次の3つです。

  1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第4因子障害(いわゆる血友病)
  3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。) 
    ※上記病名の正式名称では、数字はローマ数字での表記になります。

 高額療養費が支給されるまでには、関係機関による審査などの関係で、診療を受けた月から2~3ヶ月かかります。その間、病院などへの支払いが困難な方へ、高額療養費に相当する額の範囲内の資金を無利子でお貸しする制度があります。

【高額療養費の申請については、市町村担当課・国保組合へお問い合わせください。】