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訪問介護事業所の変更届

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年10月1日更新

変更届(様式第3号) [Wordファイル/48KB]に加えて,下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上,御提出ください。

なお,サテライト事業所の設置にあたっては,下記指針に定める要件を満たす必要があります。

訪問サービスにおけるサテライト事業所の設置指針 [PDFファイル/89KB]

訪問介護事業所の変更届についての表
変更事項(※1)添付書類
事業所(施設)の名称改正後の運営規程,付表1 [Wordファイル/50KB]
事業所(施設)の所在地(※2)
事業者の名称,主たる事務所の所在地登記事項証明書
代表者(開設者)の氏名,生年月日及び住所及び職名登記事項証明書
登記事項証明書(※3)登記事項証明書
事業所(施設)の建物の構造,専用区画等平面図 [Excelファイル/17KB]付表1 [Wordファイル/50KB]
事業所(施設)の管理者の氏名,生年月日及び住所

管理者の氏名,生年月日及び住所がわかる資料(任意様式),付表1 [Wordファイル/50KB]勤務表 [Excelファイル/30KB]

サービス提供責任者の氏名,生年月日及び住所及び経歴資格証の写し(2級ヘルパーは経歴書 [Wordファイル/42KB]),
付表1 [Wordファイル/50KB]勤務表 [Excelファイル/30KB]
運営規程(人員基準を満たした上での人員変更に限る。)改正後の運営規程,付表1 [Wordファイル/50KB]勤務表 [Excelファイル/30KB],資格証の写し
運営規程(上記以外)改正後の運営規程

※1 太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。

※2 同一の市区郡内の移転に限ります。

※3 指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。

添付書類に係る説明

勤務表(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表)

  • 管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数(4週間分)を記載してください。
  • 職種の分類は,管理者以下必要とされる職種を明記するとともに,兼務関係も明確にしてください。
  • 資格が必要な職種は,資格証等の写しを,氏名を記載した順に揃えて添付してください。

管理者(サービス提供責任者)の経歴書

  • 当該事業の管理者(サービス提供責任者)の住所,氏名,電話番号,生年月日,主な職歴等を記載してください。
  • サービス提供責任者が2級ヘルパーである場合のみ提出が必要です。(介護福祉士等である場合は資格証の写しのみで可)

事業所の平面図

  • 参考様式に限らず、既存の図面等があれば用途・面積を明示した上で添付してください。

運営規程

  • 各事業ごとに必要とされている項目について,具体的かつわかりやすく定めてください。
  • 営業日については,年間の休日も含めて定めてください。
  • 利用料その他の費用の額については,料金表を添付するなど,具体的に定めてください。
  • 通常の事業の実施地域については,市区町村単位を基本としますが,市区町村の一部を地域とする場合には住居表示を用い,客観的に場所が特定できるようにしてください。

本文こまでです


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