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(介護予防)訪問介護事業所の指定申請に必要な書類

印刷用ページを表示する 掲載日:2014年8月6日更新

指定の申請に当たっては,まず「人員・設備・運営等に関する基準」をご確認いただいた上で,以下の1~14に掲げる書類及び「介護給付費算定に係る体制等状況に関する届出」書類を提出願います。
なお,これ以外の書類を追加提出いただく場合がありますので予め御了承願います。

  1. 【様式第1号】指定申請書 [Wordファイル/93KB]
    指定を受けようとする申請法人及び事業所の概要等を記載する書類です。
    法人の実印を押印の上,提出してください。
  2. 【付表1】(介護予防)訪問介護事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/50KB]
    指定を受けようとする事業所の概要(管理者名,従業者数,営業日等)を記載する書類です。
    主たる事業所以外の場所で事業を行う場合(出張所等を有する場合)には,「付表1-2」 [Wordファイル/34KB]についても添付願います。
  3. 申請者の定款,寄付行為等の写し及び登記事項証明書又は条例等
    申請者が法人であることを確認するための書類です。
    原本証明した定款等の写しと登記事項証明書(原本)を添付願います。
    なお、定款等における法人の事業目的の中で介護サービス事業を行うことを明記する必要があります。
    (例:「介護保険法に基づく居宅サービス事業」,「介護保険法に基づく介護予防サービス事業」等)
  4. 【参考様式1】勤務表 [Excelファイル/30KB]
    従業者全員(管理者含む)の勤務体制(4週分の予定)を記載してください。
    なお,「勤務表」の記載に当たっては,「参考様式1」下段の「備考」を参照願います。
  5. 従業者の資格証の写し(訪問介護員等であることの証明書)
    4の「勤務表」に記載した従業者について,その資格証の写しを添付してください。
  6. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類の写し
    4の「勤務表」に記載した従業者が,事業所に配置される事実を確認できる書類(雇用契約書,労働条件通知書等)の写しを添付してください。
  7. 【参考様式2】管理者の経歴書 [Wordファイル/42KB]
    事業所管理者の経歴について記載してください。
  8. 【参考様式2】サービス提供責任者の経歴書 [Wordファイル/42KB]
    4の「勤務表」において「サービス提供責任者」とされている者が「訪問介護に関する2級課程修了者(2級ヘルパー)」である場合にのみ提出願います。
  9. 【参考様式3】事業所の平面図 [Excelファイル/17KB]
    既存の図面等(用途や面積等を記載)があれば,参考様式に代えて提出頂いて差し支えありません。
  10. 運営規程
    運営に関する基準で求められている必要事項について定めた規程を添付してください。
    営業日については,年間の休日も含めて定めてください。
    通常の事業の実施地域については,客観的に場所が特定できるよう定めてください。
  11. 【参考様式6】苦情を処理するための措置概要 [Wordファイル/21KB]
    運営に関する基準で定められている必要事項(苦情の受付窓口,苦情処理体制・手順等)を記載願います。
  12. 資産の状況
    介護サービスの提供により,賠償すべき事故が発生した場合に,その賠償資力を有していることを確認するための書類を提出願います。具体的には以下の書類を想定しています。
    損害保険証書の写し
    資産の目録
    直近の決算書又は当該年度の事業計画書・収支予算書
  13. 【参考様式9-1(1)】誓約書(居宅サービス用)  [Wordファイル/54KB]
    【参考様式9-1(2)】誓約書(介護予防サービス用) [Wordファイル/50KB]
    申請者,申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
    訪問介護(居宅サービス)と介護予防訪問介護(介護予防サービス)とで誓約書が異なりますので注意願います。
    法人の実印を押印の上,提出してください。
  14. 【参考様式9-2】管理者及び役員等名簿 [Wordファイル/28KB]
    申請法人の役員等について,氏名・住所等を記載してください。