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公務・通勤災害 請求書等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年8月23日更新

公務災害・通勤災害認定(補償)請求書等様式

 地方公務員災害補償法に基づく公務災害・通勤災害の認定や補償請求等に係る様式です。
 手続きの際にダウンロードして活用願います。
 また,PDFファイル形式をご希望の場合は,地方公務員災害補償基金本部 HPからダウンロードください。

認定関係

 
認定関係の様式
様式の名称Wordファイル
公務災害認定請求書 様式第1号様式第1号 [Wordファイル/23KB]
通勤災害認定請求書 様式第2号の1様式第2号の1 [Wordファイル/72KB]
通勤災害認定請求書 様式第2号の2様式第2号の2 [Wordファイル/67KB]
公務災害(通勤災害)認定手続証明書 支部様式第101号支部様式第101号 [Wordファイル/32KB]
公務災害(通勤災害)経過報告書 支部様式第102号支部様式第102号 [Wordファイル/33KB] 
公務傷病等診断書 支部様式第103号支部様式第103号 [Wordファイル/43KB] 
公務傷病等診断書(腰部疾患) 支部様式第104号支部様式第104号 [Wordファイル/38KB] 
公務傷病等診断書(頸部疾患) 支部様式第105号支部様式第105号 [Wordファイル/38KB]
現認書・事実証明書 支部様式第106号支部様式第106号 [Wordファイル/32KB]
腰部疾患状況報告書 支部様式第108号支部様式第108号 [Wordファイル/73KB]  
頸部疾患状況報告書 支部様式第109号支部様式第109号 [Wordファイル/59KB]  
既往病歴報告書 支部様式第110号支部様式第110号 [Wordファイル/32KB] 

 

第三者加害関係

第三者加害関係の様式
様式の名称Wordファイル
事故発生状況報告書(支部様式第111号)支部様式第111号 [Wordファイル/47KB]
第三者加害行為による災害状況届(支部様式第112号)支部様式第112号 [Wordファイル/40KB]
補償先行申出書(支部様式第113号)支部様式第113号 [Wordファイル/35KB]
誓約書(支部様式第114号)支部様式第114号 [Wordファイル/33KB]
確約書(支部様式第115号)支部様式第115号 [Wordファイル/30KB]
第三者加害行為現状(結果)報告書(支部様式第116号)支部様式第116号 [Wordファイル/51KB]

 

補償関係

補償関係の様式
様式の名称Wordファイル
療養の給付請求書(様式第5号)様式第5号 [Wordファイル/45KB]
療養補償請求書(様式第6号)様式第6号 [Wordファイル/165KB]
個室・上級室使用証明書(支部様式第117号)支部様式第117号 [Wordファイル/40KB]
看護証明書(支部様式第118号)支部様式第118号 [Wordファイル/35KB]
移送費等明細書(支部様式第119号)支部様式第119号 [Wordファイル/46KB]
傷病治ゆ報告書(支部様式第120号)支部様式第120号 [Wordファイル/36KB]
療養の現状等に関する報告書(様式第38号)様式第38号 [Wordファイル/36KB]