公務・通勤災害請求書等様式

公務災害・通勤災害認定（補償）請求書等様式

地方公務員災害補償法に基づく公務災害・通勤災害の認定や補償請求等に係る様式です。
手続きの際にダウンロードして活用願います。
また,PDFファイル形式をご希望の場合は、地方公務員災害補償基金本部HP（外部サイトへリンク）からダウンロードください。

認定関係

認定関係の様式

様式の名称	Wordファイル
公務災害認定請求書様式第1号	様式第1号（ワード：23KB）
通勤災害認定請求書様式第2号の1	様式第2号の1（ワード：72KB）
通勤災害認定請求書様式第2号の2	様式第2号の2（ワード：66KB）
公務災害（通勤災害）認定手続証明書支部様式第101号	支部様式第101号（ワード：32KB）
公務災害（通勤災害）経過報告書支部様式第102号	支部様式第102号（ワード：34KB）
公務傷病等診断書支部様式第103号	支部様式第103号（ワード：44KB）
公務傷病等診断書（腰部疾患）支部様式第104号	支部様式第104号（ワード：39KB）
公務傷病等診断書（頸部疾患）支部様式第105号	支部様式第105号（ワード：39KB）
現認書・事実証明書支部様式第106号	支部様式第106号（ワード：32KB）
腰部疾患状況報告書支部様式第108号	支部様式第108号（ワード：73KB）
頸部疾患状況報告書支部様式第109号	支部様式第109号（ワード：58KB）
既往病歴報告書支部様式第110号	支部様式第110号（ワード：32KB）
同意書(被災職員用)	同意書（ワード：17KB）

第三者加害関係

第三者加害関係の様式

様式の名称	Wordファイル
事故発生状況報告書（支部様式第111号）	支部様式第111号（ワード：47KB）
第三者加害行為による災害状況届（支部様式第112号）	支部様式第112号（ワード：40KB）
補償先行申出書（支部様式第113号）	支部様式第113号（ワード：35KB）
誓約書（支部様式第114号）	支部様式第114号（ワード：33KB）
確約書（支部様式第115号）	支部様式第115号（ワード：30KB）
第三者加害行為現状（結果）報告書（支部様式第116号）	支部様式第116号（ワード：51KB）

補償関係

補償関係の様式

様式の名称	Word・PDFファイル
療養の給付請求書（様式第5号）	様式第5号（ワード：44KB）
療養補償請求書（様式第6号）	1号紙（請求書）（エクセル：29KB） 2号紙（診療費請求明細）（エクセル：21KB） 3号紙（調剤費請求明細）（エクセル：18KB） 4号紙（訪問看護費請求明細）（エクセル：19KB）
個室・上級室使用証明書（支部様式第117号）	支部様式第117号（ワード：41KB）
看護証明書（支部様式第118号）	支部様式第118号（ワード：35KB）
移送費等明細書（支部様式第119号）	支部様式第119号（ワード：46KB）
傷病治ゆ報告書（支部様式第120号）	支部様式第120号（ワード：36KB）
療養の現状等に関する報告書（様式第38号）	様式第38号（1号紙）（エクセル：20KB） 2号紙については、提出対象者に基金から様式を送付します
障害補償年金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書(様式第9号)	様式第9号（PDF：130KB）
障害補償一時金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書(様式第11号)	様式第11号（PDF：121KB）
残存障害診断書及び日常生活申立書	残存障害診断書及び日常生活申立書（PDF：1,296KB）
疼痛・しびれ等に関する申立書	疼痛・しびれ等に関する申立書（ワード：30KB）
人体図 (疼痛・しびれがある場所に印をつけてください)	人体図（PDF：489KB）