公務・通勤災害　請求書等様式

公務災害・通勤災害認定（補償）請求書等様式

　地方公務員災害補償法に基づく公務災害・通勤災害の認定や補償請求等に係る様式です。
　手続きの際にダウンロードして活用願います。
　また，PDFファイル形式をご希望の場合は，地方公務員災害補償基金本部 HPからダウンロードください。

認定関係

　

認定関係の様式

様式の名称	Wordファイル
公務災害認定請求書 様式第1号	様式第1号 [Wordファイル／23KB]
通勤災害認定請求書 様式第2号の1	様式第2号の1 [Wordファイル／72KB]
通勤災害認定請求書 様式第2号の2	様式第2号の2 [Wordファイル／67KB]
公務災害（通勤災害）認定手続証明書 支部様式第101号	支部様式第101号 [Wordファイル／32KB]
公務災害（通勤災害）経過報告書 支部様式第102号	支部様式第102号 [Wordファイル／33KB]
公務傷病等診断書 支部様式第103号	支部様式第103号 [Wordファイル／43KB]
公務傷病等診断書（腰部疾患） 支部様式第104号	支部様式第104号 [Wordファイル／38KB]
公務傷病等診断書（頸部疾患） 支部様式第105号	支部様式第105号 [Wordファイル／38KB]
現認書・事実証明書 支部様式第106号	支部様式第106号 [Wordファイル／32KB]
腰部疾患状況報告書 支部様式第108号	支部様式第108号 [Wordファイル／73KB]
頸部疾患状況報告書 支部様式第109号	支部様式第109号 [Wordファイル／59KB]
既往病歴報告書 支部様式第110号	支部様式第110号 [Wordファイル／32KB]

 

第三者加害関係

第三者加害関係の様式

様式の名称	Wordファイル
事故発生状況報告書（支部様式第111号）	支部様式第111号 [Wordファイル／47KB]
第三者加害行為による災害状況届（支部様式第112号）	支部様式第112号 [Wordファイル／40KB]
補償先行申出書（支部様式第113号）	支部様式第113号 [Wordファイル／35KB]
誓約書（支部様式第114号）	支部様式第114号 [Wordファイル／33KB]
確約書（支部様式第115号）	支部様式第115号 [Wordファイル／30KB]
第三者加害行為現状（結果）報告書（支部様式第116号）	支部様式第116号 [Wordファイル／51KB]

 

補償関係

補償関係の様式

様式の名称	Wordファイル
療養の給付請求書（様式第5号）	様式第5号 [Wordファイル／45KB]
療養補償請求書（様式第6号）	様式第6号 [Wordファイル／165KB]
個室・上級室使用証明書（支部様式第117号）	支部様式第117号 [Wordファイル／40KB]
看護証明書（支部様式第118号）	支部様式第118号 [Wordファイル／35KB]
移送費等明細書（支部様式第119号）	支部様式第119号 [Wordファイル／46KB]
傷病治ゆ報告書（支部様式第120号）	支部様式第120号 [Wordファイル／36KB]
療養の現状等に関する報告書（様式第38号）	様式第38号 [Wordファイル／36KB]