公務・通勤災害 請求書等様式
印刷用ページを表示する 掲載日:2019年8月23日更新
公務災害・通勤災害認定(補償)請求書等様式
地方公務員災害補償法に基づく公務災害・通勤災害の認定や補償請求等に係る様式です。
手続きの際にダウンロードして活用願います。
また,PDFファイル形式をご希望の場合は,地方公務員災害補償基金本部 HPからダウンロードください。
認定関係
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認定関係の様式 様式の名称 Wordファイル 公務災害認定請求書 様式第1号 様式第1号 [Wordファイル/23KB] 通勤災害認定請求書 様式第2号の1 様式第2号の1 [Wordファイル/72KB] 通勤災害認定請求書 様式第2号の2 様式第2号の2 [Wordファイル/67KB] 公務災害(通勤災害)認定手続証明書 支部様式第101号 支部様式第101号 [Wordファイル/32KB] 公務災害(通勤災害)経過報告書 支部様式第102号 支部様式第102号 [Wordファイル/33KB] 公務傷病等診断書 支部様式第103号 支部様式第103号 [Wordファイル/43KB] 公務傷病等診断書(腰部疾患) 支部様式第104号 支部様式第104号 [Wordファイル/38KB] 公務傷病等診断書(頸部疾患) 支部様式第105号 支部様式第105号 [Wordファイル/38KB] 現認書・事実証明書 支部様式第106号 支部様式第106号 [Wordファイル/32KB] 腰部疾患状況報告書 支部様式第108号 支部様式第108号 [Wordファイル/73KB] 頸部疾患状況報告書 支部様式第109号 支部様式第109号 [Wordファイル/59KB] 既往病歴報告書 支部様式第110号 支部様式第110号 [Wordファイル/32KB]
第三者加害関係
第三者加害関係の様式 様式の名称 Wordファイル 事故発生状況報告書(支部様式第111号) 支部様式第111号 [Wordファイル/47KB] 第三者加害行為による災害状況届(支部様式第112号) 支部様式第112号 [Wordファイル/40KB] 補償先行申出書(支部様式第113号) 支部様式第113号 [Wordファイル/35KB] 誓約書(支部様式第114号) 支部様式第114号 [Wordファイル/33KB] 確約書(支部様式第115号) 支部様式第115号 [Wordファイル/30KB] 第三者加害行為現状(結果)報告書(支部様式第116号) 支部様式第116号 [Wordファイル/51KB]
補償関係
補償関係の様式 様式の名称 Wordファイル 療養の給付請求書(様式第5号) 様式第5号 [Wordファイル/45KB] 療養補償請求書(様式第6号) 様式第6号 [Wordファイル/165KB] 個室・上級室使用証明書(支部様式第117号) 支部様式第117号 [Wordファイル/40KB] 看護証明書(支部様式第118号) 支部様式第118号 [Wordファイル/35KB] 移送費等明細書(支部様式第119号) 支部様式第119号 [Wordファイル/46KB] 傷病治ゆ報告書(支部様式第120号) 支部様式第120号 [Wordファイル/36KB] 療養の現状等に関する報告書(様式第38号) 様式第38号 [Wordファイル/36KB]