介護老人保健施設の変更届

• 別途許可（エクセル：22KB）以下の事項に係る変更は事前に許可・承認が必要となりますので,別途申請願います。
• 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書（様式第6号）（エクセル：22KB）
• 介護老人保健施設管理者承認申請書（様式第7号）（エクセル：22KB）
• （添付書類）管理者の資格証,勤務表[その他のファイル／334KB],管理者の雇用の事実を確認できる書類の写し（雇用契約書,労働条件通知書等）,誓約書（ワード：47KB）,変更届出書（様式第3号）（エクセル：24KB）
• 介護老人保健施設広告事項許可申請書（様式第8号）（エクセル：21KB）
• 下表に掲げる事項の変更については変更届（様式第3号）（エクセル：24KB）に加えて,下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上,御提出ください。
• なお,申請書と変更届への押印は省略可能です。

介護老人保健施設の変更届の表

変更事項（※1）	添付書類
事業所（施設）の名称	改正後の運営規程,付表15（その1（ワード：55KB）,その2（ワード：61KB）） ※事業所を移転する場合は，事前に県にご相談ください。
事業所（施設）の所在地（※2）
事業者の名称,主たる事務所の所在地	登記事項証明書
代表者（開設者）の氏名,生年月日及び住所及び職名	登記事項証明書
登記事項証明書（※3）	登記事項証明書
運営規程（人員基準を満たした上での人員変更に限る。）（※4）	改正後の運営規程,付表15（その1（ワード：55KB）,その2（ワード：61KB））,勤務表[その他のファイル／334KB],資格証の写し
運営規程（上記以外）	改正後の運営規程 ※定員を変更するる場合は別途変更申請が必要です。事前に管轄機関にご相談ください。
協力歯科医療機関との契約内容等（※5）	契約書の写し
併設施設の状況等	平面図（エクセル：17KB）
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	資格証の写し,介護支援専門員一覧（ワード：62KB）, 付表15（その1（ワード：55KB）,その2（ワード：61KB））,勤務表[その他のファイル／334KB]

• ※1太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。（太字以外の変更事項は年1回の届出）
• ※2同一の市区郡内の移転に限ります。
• ※3指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。
• ※4入所定員に係る変更は別途許可（エクセル：22KB）が必要です。
• ※5協力病院の変更は別途許可（エクセル：22KB）が必要です。

添付書類に係る説明

勤務表（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）

• 管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数（4週間分）を記載してください。
• 職種の分類は,管理者以下必要とされる職種を明記するとともに,兼務関係も明確にしてください。
• 資格が必要な職種は,資格証等の写しを,氏名を記載した順に揃えて添付してください。

事業所の平面図

参考様式に限らず、既存の図面等があれば用途・面積を明示した上で添付してください。

運営規程

各事業ごとに必要とされている項目について,具体的かつわかりやすく定めてください。