（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の変更届

変更届（様式第3号）（エクセル：24KB）に加えて,下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上,御提出ください。
なお,変更届への押印は省略可能です。

特定施設入居者生活介護事業所の変更届についての表

変更事項（※1）	添付書類
事業所（施設）の名称	改正後の運営規程,付表10（ワード：66KB） ※事業所を移転する場合は，事前に県にご相談ください。
事業所（施設）の所在地（※2）
事業者の名称,主たる事務所の所在地	登記事項証明書
代表者（開設者）の氏名,生年月日及び住所及び職名	登記事項証明書
登記事項証明書（※3）	登記事項証明書
事業所（施設）の建物の構造,専用区画等	平面図（エクセル：17KB）,付表10（ワード：66KB） ※事前に管轄機関にご相談ください。
事業所（施設）の管理者の氏名,生年月日及び住所	管理者の氏名,生年月日及び住所がわかる資料（任意様式）,付表10（ワード：66KB）,勤務表[その他のファイル／233KB]
運営規程（人員基準を満たした上での人員変更に限る。）	改正後の運営規程,付表10（ワード：66KB）,勤務表[その他のファイル／233KB],資格証の写し
運営規程（上記以外）	改正後の運営規程 ※定員の変更の場合は別途変更申請が必要です。また，事前に管轄機関にご相談ください。
協力医療機関又は協力歯科医療機関との契約内容等	契約書の写し,付表10（ワード：66KB）
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	資格証の写し,介護支援専門員一覧（ワード：62KB）,付表10（ワード：66KB）,勤務表[その他のファイル／233KB]

※1 太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。

※2 同一の市区郡内の移転に限ります。

※3 指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。

添付書類に係る説明

勤務表（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）

• 管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数（4週間分）を記載してください。
• 職種の分類は,管理者以下必要とされる職種を明記するとともに,兼務関係も明確にしてください。
• 資格が必要な職種は,資格証等の写しを,氏名を記載した順に揃えて添付してください。

事業所の平面図

• 参考様式に限らず、既存の図面等があれば用途・面積を明示した上で添付してください。

運営規程

• 各事業ごとに必要とされている項目について,具体的かつわかりやすく定めてください。