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（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の変更届

提出書類について

【別紙様式第一号（五）】変更届（エクセル：482KB）に加えて、下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上、御提出ください。

変更事項	添付書類	届出の期限
事業所（施設）の名称	改正後の運営規程付表第一号（十二）（エクセル：482KB） ※事業所を移転する場合は、事前に県にご相談ください。 ※同一の市区郡内の移転に限ります。	変更後 10日以内
事業所（施設）の所在地		変更後 10日以内
事業者の名称、主たる事務所の所在地	登記事項証明書	変更後 10日以内
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所及び職名	登記事項証明書	変更後 10日以内
登記事項証明書	登記事項証明書 ※指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。	年1回
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等	付表第一号（十二）（エクセル：482KB）【標準様式3】平面図（エクセル：13KB） ※事前に管轄機関にご相談ください。	変更後 10日以内
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所	管理者の氏名、生年月日及び住所がわかる資料（任意様式）付表第一号（十二）（エクセル：482KB）【標準様式1】勤務表（エクセル：197KB）	変更後 10日以内
運営規程（人員基準を満たした上での人員変更に限る。）	改正後の運営規程付表第一号（十二）（エクセル：482KB）【標準様式1】勤務表（エクセル：197KB）資格証の写し	年1回
運営規程（上記以外）	改正後の運営規程 ※定員の変更の場合は別途変更申請が必要です。また、事前に管轄機関にご相談ください。	変更後 10日以内
協力医療機関又は協力歯科医療機関との契約内容等	契約書の写し付表第一号（十二）（エクセル：482KB）	年1回
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	資格証の写し付表第一号（十二）（エクセル：482KB）【標準様式1】勤務表（エクセル：197KB）【標準様式7】介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）	変更後 10日以内