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(介護予防)居宅療養管理指導事業所の指定申請に必要な書類

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年10月1日更新

指定の申請に当たっては,まず「人員・設備・運営に関する基準」をご確認いただいた上で,以下の1~11に掲げる書類及び「介護給付費算定に係る体制等状況に関する届出」書類を提出願います。
なお,これ以外の書類を追加提出いただく場合がありますので予め御了承願います。

  1. 【様式第1号】指定申請書 [Wordファイル/93KB]
    指定を受けようとする申請法人及び事業所の概要等を記載する書類です。
    法人の実印を押印の上,提出してください。
  2. 【付表5】(介護予防)居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/45KB]
    指定を受けようとする事業所の概要(管理者名,従業者数,営業日等)を記載する書類です。
  3. 登記事項証明書又は条例等
    申請者が法人であることを確認するための書類です。
    登記事項証明書(原本)を添付願います。
    なお、定款等における法人の事業目的の中で介護サービス事業を行うことを明記する必要があります。
    (例:「介護保険法に基づく居宅サービス事業」,「介護保険法に基づく介護予防サービス事業」等)
  4. 病院,診療所,薬局の使用許可証等の写し
  5. 【参考様式1】勤務表 [Excelファイル/30KB]
    従業者全員(管理者含む)の勤務体制(4週分の予定)を記載してください。
    なお,「勤務表」の記載に当たっては,「参考様式1」下段の「備考」を参照願います。
  6. 従業者の資格証の写し
    5の「勤務表」に記載した従業者のうち,必要な職種の資格証の写しを添付してください。
  7. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類の写し
    5の「勤務表」に記載した従業者が,事業所に配置される事実を確認できる書類(雇用契約書,労働条件通知書等)の写しを添付してください。
  8. 【参考様式3】事業所の平面図 [Excelファイル/17KB]
    既存の図面等(用途や面積等を記載)があれば,参考様式に代えて提出頂いて差し支えありません。
  9. 運営規程
    運営に関する基準で求められている必要事項について定めた規程を添付してください。
    営業日については,年間の休日も含めて定めてください。
    通常の事業の実施地域については,客観的に場所が特定できるよう定めてください。
  10. 【参考様式6】苦情を処理するための措置概要 [Wordファイル/21KB]
    運営に関する基準で定められている必要事項(苦情の受付窓口,苦情処理体制・手順等)を記載願います。
  11. 【参考様式9-1(1)】誓約書(居宅サービス用) [Wordファイル/54KB]
    【参考様式9-1(2)】誓約書(介護予防サービス用) [Wordファイル/50KB]
    申請者,申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
    訪問介護(居宅サービス)と介護予防訪問介護(介護予防サービス)とで誓約書が異なりますので注意願います。
    法人の実印を押印の上,提出してください。