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(介護予防)短期入所生活介護事業所の指定申請に必要な書類

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年10月1日更新

指定の申請に当たっては,まず「人員・設備・運営に関する基準」をご確認いただいた上で,以下の1~15に掲げる書類及び「介護給付費算定に係る体制等状況に関する届出」書類を提出願います。
なお,これ以外の書類を追加提出いただく場合がありますので予め御了承願います。

  1. 【様式第1号】指定申請書 [Wordファイル/93KB]
    指定を受けようとする申請法人及び事業所の概要等を記載する書類です。
    法人の実印を押印の上,提出してください。
  2. 短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項
    【付表8-1】単独型 [Wordファイル/65KB]
    【付表8-2】空床利用型・併設型 [Wordファイル/66KB](本体施設が特別養護老人ホームの場合)
    【付表8-3】併設型 [Wordファイル/68KB](本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合)
    指定を受けようとする事業所の概要(管理者名,従業者数,営業日等)を記載する書類です。
    該当する施設区分(単独型等)の付表を添付してください。
  3. 登記事項証明書又は条例等
    申請者が法人であることを確認するための書類です。
    登記事項証明書(原本)を添付願います。
    なお、登記事項証明書(原本)等における法人の事業目的の中で介護サービス事業を行うことを明記する必要があります。
    (例:「介護保険法に基づく居宅サービス事業」,「介護保険法に基づく介護予防サービス事業」等)
  4. 【参考様式1】勤務表 [Excelファイル/26KB]
    従業者全員(管理者含む)の勤務体制(4週分の予定)を記載してください。
    なお,「勤務表」の記載に当たっては,「参考様式1」下段の「備考」を参照願います。
  5. 従業者の資格証の写し
    4の「勤務表」に記載した従業者のうち,必要な職種(医師,生活相談員,看護職員等)の資格証の写しを添付してください。
    なお,本県では短期入所生活介護の生活相談員の要件を緩和しております。( 緩和要件 [PDFファイル/127KB]
    緩和要件のうち,「介護福祉士の資格を有する者であり,施設の相談援助・看護・介護等業務に3年以上従事」をもって生活相談員を配置する場合には,その者の経歴書(参考様式2) [Wordファイル/42KB]を添付してください。
  6.  従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類の写し
    4の「勤務表」に記載した従業者が,事業所に配置される事実を確認できる書類(雇用契約書,労働条件通知書等)の写しを添付してください。
  7. 特別養護老人ホームの設置許可証の写し
    特別養護老人ホームの空床利用型又は併設型の場合のみ添付してください。
  8. 【参考様式3】事業所の平面図 [Excelファイル/17KB]
    設備に関する基準に定められている必要な設備等がわかるよう記載してください。
    空床利用型・併設型事業所については,本体施設の平面図も添付してください。
    既存の図面等(用途や面積等を記載)があれば,参考様式に代えて提出頂いて差し支えありません。
  9. 【参考様式4】居室面積一覧表 [Excelファイル/21KB]
    「9 事業所の平面図」にある居室について面積等の必要事項を記載してください。
  10. 【参考様式5】設備・備品等一覧 [Wordファイル/26KB]
    サービス提供のために必要な設備等について記載してください。
  11. 運営規程
    運営に関する基準で求められている必要事項について定めた規程を添付してください。
    営業日については,年間の休日も含めて定めてください。
    通常の事業の実施地域については,客観的に場所が特定できるよう定めてください。
  12. 【参考様式6】苦情を処理するための措置概要 [Wordファイル/21KB]
    運営に関する基準で定められている必要事項(苦情の受付窓口,苦情処理体制・手順等)を記載願います。
  13. 資産の状況
    介護サービスの提供により,賠償すべき事故が発生した場合に,その賠償資力を有していることを確認するための書類を提出願います。具体的には以下の書類を想定しています。
    損害保険証書の写し(未加入の場合は資産の目録及び直近の決算書又は当該年度の事業計画書・収支予算書
  14. 協力医療機関との契約の内容
    運営に関する基準で求められている協力医療機関との契約内容について契約書の写し等を添付してください。
  15. 【参考様式9-1(1)】誓約書(居宅サービス用) [Wordファイル/89KB]
    【参考様式9-1(2)】誓約書(介護予防サービス用) [Wordファイル/84KB]

    申請者,申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
    短期入所生活介護(居宅サービス)と介護予防短期入所生活介護(介護予防サービス)とで誓約書が異なりますので注意願います。
    法人の実印を押印の上,提出してください。

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