(1)新規支給認定申請書（PDF：228KB）
・別添臨床調査個人票の研究利用に関するご説明（PDF：633KB）
(2)世帯調書（PDF：143KB）
(3)保険照会にかかる同意書（PDF：92KB）
・同意書の要否は,加入保険によって異なります。
　詳しくはこちら（PDF：361KB）
(4)臨床調査個人票
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000084783.html（外部サイトへリンク）
厚生労働省のページに移動します。
(5)世帯全員が記載された住民票の謄本
・円滑な審査のため「続柄入り」「マイナンバー入り」の住民票の提出をお願いします。
・患者が後期高齢者医療保険に加入しており,同じ住民票上に後期高齢者医療保険に加入している方がいる場合,その方々の住民票が必要です。
・18歳未満の患者について申請する場合,「続柄入り」を必須としています。
(6)保険証のコピー
・保険の種類により,コピーを取る方の範囲が異なります。
　詳しくは下の【表1】をご覧ください。
(7)市町村民税課税証明書もしくは非課税証明書
・令和3年7月～令和4年6月の間に申請する場合は令和3年度分の証明書が必要です。
・保険の種類により,提出が必要な方の範囲が異なります。
　詳しくは下の【表1】をご覧ください。
(8)患者と保護者マイナンバー確認書類
・申請日当日に窓口でご提示いただき,記載されたマイナンバーが正しいか確認する書類（マイナンバー付き住民票,マイナンバーカード,マイナンバー通知カード等）です。
・マイナンバー付き住民票を提出することで（5）の住所が確認できる書類とすることができます。

【表1】保険の種類と提出書類
保険種別		保険証の写し	市町村民税課税証明書もしくは非課税証明書
国民健康保険に加入の方（退職国保,国民健康保険組合を含む）		同じ国保に加入している方全員分	同じ国保に加入している方全員分
後期高齢者医療保険に加入の方		同じ住民票上で,後期高齢に加入している方全員分	同じ住民票上で,後期高齢に加入している方全員分
被用者保険に加入の方（全国健保,共済組合,健康保険組合含）	被保険者が患者本人	患者さん本人の分のみ	患者さん本人の分のみ ※非課税の場合,次の「該当する方のみ必要な書類」も御確認ください。
被用者保険に加入の方（全国健保,共済組合,健康保険組合含）	被保険者が患者以外	被保険者と患者さんの分	被保険者と患者さんの分 ※非課税の場合,次の「該当する方のみ必要な書類」も御確認ください。

該当する方のみ必要な書類

世帯内に他に指定医療費又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいる場合
特定医療費（指定難病）医療受給者証の写し
又は小児慢性特定医療費受給者証の写し
生活保護受給者
生活保護受給証の写し
軽症者特例に該当する場合
申請する指定難病の治療等に関する領収書（コピーも可）
★軽症者特例とは：
指定難病の診断を受けており,国の定めた病状の基準を満たしていない場合であっても、申請月以前の12月以内に指定難病に係る総医療費が33,331円以上の月数が3ヶ月以上ある方のことをいいます。
保健所への提出日を含む過去1年間分が対象です。
(7)で提出した課税証明書がすべて非課税の場合
- 非課税収入申告書（PDF：130KB）
- 患者又は保護者が次の年金や手当を受給している場合,受給金額がわかる書類
  （年金の振込通知書の写し,特別児童扶養手当等の証書の写し等。）
  ・令和3年7月～令和4年6月の間の申請には前年（令和2年1月～令和2年12月）分の受給額がわかる書類が必要です。
  ★対象となる年金や手当：
  - 障害基礎年金
  - 障害厚生年金
  - 障害共済年金
  - 遺族基礎年金
  - 遺族厚生年金
  - 遺族共済年金等の公的年金
  - 特別障害者手当
  - 障害児福祉手当
  - 経過的福祉手当
  - 特別児童扶養手当　等