様式第6号(第25条関係)
特別地区内行為許可申請書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
申請者の住所及び氏名　 　　　　　　
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　自然環境保全条例第18条第1項の規定により，特別地区における木竹伐採の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
行為の種類	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　　県	　　郡　　町
　　市　　村	大字　　字　　地番	林小班	地目	
				　	　	　	　	
行為地及びその付近の状況	林種	　	
	樹種	　	
	林齢	　	
	森林全面積	　	
	総蓄積	　	
行為の施行方法	伐採種別	　	
	伐採樹種	　	
	伐採面積	　	
	林齢	　	
	平均胸高直径	　	
	伐採材積	　	
	伐採材積歩合	　	
	伐採跡地の取扱い	　	
	自然環境保全上の配慮	　	
伐採施行者	住所	TEL(　　　)　	氏名	　	
行為の着手及び完了の予定年月日	着手(予定)　　　　　年　　　月　　　日
完了(予定)　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
(注)1　「伐採種別」欄には，主伐(皆伐，単木択伐，塊状択伐)，間伐の別を記入すること。
2　「備考」欄には，他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可，認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは，その旨を記入すること。
3　不要の文字は，抹消すること。