様式第4号(第25条関係)
特別地区内行為許可申請書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
申請者の住所及び氏名　 　　　　　　
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　自然環境保全条例第18条第1項の規定により，特別地区における水面の埋立て(干拓)の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
行為の種類	埋立て　　干拓	
行為の目的	　	
行為の場所	　　県	　　郡　　　町
　　市　　　村	大字　　字　　地番	地目	
				　	
行為地及びその付近の状況	　	
埋立て等の面積	　	
行為の施行方法	　	
自然環境保全上の配慮	　	
工事施行者	住所	TEL(　　　)　	氏名	　	
行為の着手及び完了の予定年月日	着手(予定)　　　　　年　　　月　　　日
完了(予定)　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
(注)1　「備考」欄には，他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可，認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは，その旨を記入すること。
2　不要の文字は，抹消すること。