様式第23号(第25条関係)
緑地環境保全地域内行為届出書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
届出者の住所及び氏名　 　　　　　　
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　自然環境保全条例第26条第1項の規定により，緑地環境保全地域において土地形質の変更を行いたいので，次のとおり届け出ます。
行為の種類	宅地造成　　車道開設　　土地開墾　　その他(　　　)	
行為の目的	　	
行為の場所	　　県	　　郡　　町
　　市　　村	大字　　字　　地番	地目	
				　	
行為地及びその付近の状況	　	
変更の面積	　	
行為の施行方法	施行に伴う土地の形質変更の状況	　	
	施行設備	　	
	施行後の取扱い	　	
	自然環境保全上の配慮	　	
工事施行者	住所	TEL(　　　)　	氏名	　	
行為の着手及び完了の予定年月日	着手(予定)　　　　　年　　　月　　　日
完了(予定)　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
(注)1　「行為地及びその付近の状況」欄には，傾斜地(急緩の別)，平たん地，林地，伐採跡地，草生地等の別を記入すること。
2　「備考」欄には，他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可，認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは，その旨を記入すること。
3　不要の文字は，抹消すること。