様式第21号(第25条関係)
普通地区内行為届出書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
届出者の住所及び氏名　 　　　　　　
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　自然環境保全条例第21条第1項の規定により，普通地区における水位(水量)の増減を来す行為を行いたいので，次のとおり届け出ます。
行為の種類	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　　県	　　郡　　町
　　市　　村	大字　　字　　地番	地目	
				　	
水位(水量)の増減の原因となる行為	　	
行為地及びその付近の状況	地域概況	　	
	現在の水位(水量)	　	
	水の利用状況	　	
行為の施行方法	水位(水量)の増減の及ぶ範囲	　	
	水位(水量)の増減量及び時期	　	
	施行設備	　	
	自然環境保全上の配慮	　	
工事施行者	住所	TEL(　　　)　	氏名	　	
行為の着手及び完了の予定年月日	着手(予定)　　　　　年　　　月　　　日
完了(予定)　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
(注)1　「備考」欄には，他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可，認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときはその旨を，行為地が河川法の適用を受ける河川である場合には同法第23条，第24条から第27条まで及び第29条の規定に基づく許可を受けた内容を記入すること。
2　不要の文字は，抹消すること。