様式第17号(第25条関係)
普通地区内行為届出書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
届出者の住所及び氏名　 　　　　　　
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　自然環境保全条例第21条第1項の規定により，普通地区において工作物の新築(改築・増築)を行いたいので，次のとおり届け出ます。
行為の種類	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　　県	　　郡　　町
　　市　　村	大字　　字　　地番	地目	
				　	
工作物の種類	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	敷地面積	　	
	規模・構造	　	
	主要材料	　	
	外部の色彩	　	
	仕様の概要	　	
	自然環境保全上の配慮	　	
工事施行者	住所	TEL(　　　)　　	氏名	　	
行為の着手及び完了の予定年月日	着手(予定)　　　　　年　　　月　　　日
完了(予定)　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
(注)1　「備考」欄には，他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可，認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは，その旨を記入すること。
2　不要の文字は，抹消すること。