様式第30号(第10条関係)
普通地域内水面の埋立(干拓)届出書

　県立自然公園条例第12条第1項の規定により，　　　　　　　　　の普通地域内において，水面の埋立(干拓)をしたいので，次のとおり届け出ます。

　　　　　　　年　　月　　日

届出者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

　宮城県知事　　　　　　　　　　殿
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	埋立(干拓)面積	　	
	工事の方法	　	
	関連行為の概要	　	
	埋立(干拓)後の取扱い	　	
着手及び完了の予定年月日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	
備考1　届出文の「　の普通地域内」の箇所には，当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　2　不要の文字は，抹消すること。
　　3　用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。