様式第24号(第10条関係)
特別地域内非常災害応急措置届出書

　県立自然公園条例第10条第8項の規定により，　　　　　　　　　　の特別地域内において，非常災害のために必要な応急措置をしたので，次のとおり届け出ます。

　　　　　　　年　　月　　日

届出者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

　宮城県知事　　　　　　　　　　殿
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為の施行方法	　	
行為の完了の年月日又は予定年月日	　	
備考	　	
備考1　届出文の「　の特別地域内」の箇所には，当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　2　行為の施行方法欄は，行為の種類に従い様式第8号から様式第22号までに準じて記載すること。
　　3　不要の文字は，抹消すること。
　　4　用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。