様式第20号(第10条関係)
特別地域内工作物等の色彩変更許可申請書

　県立自然公園条例第10条第3項の規定により，　　　　　　　　　　の特別地域内における　　　　　　　の色彩変更の許可を受けたいので，次のとおり申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

　宮城県知事　　　　　　　　　　殿
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	色彩を変更する工作物	　	
	色彩を変更する箇所	　	
	現在の色彩	　	
	変更後の色彩	　	
着手及び完了の予定年月日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	

備考1　申請文の「　の特別地域内」の箇所には，当該県立自然公園の名称を，「　の色彩変更」の箇所には，色彩を変更する工作物の箇所を記載すること。
　　2　不要の文字は，抹消すること。
　　3　用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。