様式第10号(第10条関係)
特別地域内高山植物等(木竹)の採取(損傷)許可申請書

　県立自然公園条例第10条第3項の規定により，　　　　　　　　　　の特別地域内における高山植物等(木竹)の採取(損傷)の許可を受けたいので，次のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

　宮城県知事　　　　　　　　　　殿
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	採取(損傷)物の種類	　	
	採取(損傷)物の数量	　	
	採取(損傷)の方法	　	
	関連行為の概要	　	
着手及び完了の予定年月日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	
備考　1　申請文の「　の特別地域内」の箇所には，当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　2　不要の文字は，抹消すること。
　　　3　用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。