様式第7号(第10条関係)

製 菓 衛 生 師 名 簿 登 録 消 除 申 請 書

年　　月　　日　

　宮城県知事　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名
連絡先　　　　(　　　)　　　　　　　　　

　下記のとおり製菓衛生師名簿の登録を消除されたいので，関係書類を添えて申請します。

記

　１　消除する者
　　　　本籍地都道府県名
　　　　（日本の国籍を有しない者については，その国籍）
　　　　氏名
　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　　性別
　　　　登録番号　　第　　　　号
　　　　登録年月日　　　　　　年　　月　　日

　２　登録消除の理由

（備考）
添付書類
製菓衛生師免許証（原本返納）