様式第6号(第9条関係)

製 菓 衛 生 師 名 簿 訂 正 申 請 書

年　　月　　日　

　宮城県知事　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名
連絡先　　　　(　　　)　　　　　　　　　

下記のとおり製菓衛生師名簿を訂正されたいので，関係書類を添えて申請します。

記
　1　登録番号及び登録年月日
　　　　登録番号　　第　　　　　号
　　　　登録年月日　　　　　　年　　月　　日
　2　変更のあつた事項
　　　　変更後
　　　　変更前
　3　変更の理由及び年月日
　　　　理由
　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日

（備考）
添付書類
訂正の原因となった事実を証する書類（免許証へ旧姓又は通称名併記の追加，変更を希望する場合は，その事実の記載があるもの。）