様式第21号(第2条関係)
再生利用業者変更届出書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行条例第8条第1項の規定により、再生利用業者の指定に係る事項の変更について、次のとおり届け出ます。
指定年月日	　	
指定番号	　	
変更年月日	　	
変更内容	変更事項	　	
	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	

　	担当者名	　	
	連絡先	電話	

様式第22号(第2条関係)
再生利用業者廃止届出書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行条例第9条第1項の規定により、再生利用業者の
指定に係る事業の	全部
一部	廃止について、次のとおり届け出ます。	

指定年月日	　	
指定番号	　	
全部
一部	の廃止年月日	　	
廃止した事業の範囲	　	
廃止理由	　	

　	担当者名	　	
	連絡先	電話	

様式第23号(第5条関係)
再生利用業者指定標識	
再生利用業者の名称	　	
指定年月日	　	指定番号	　	
対象産業廃棄物の種類	　	
再生利用の方法	　	
管理者名	　	連絡先	　	
備考
　1　材質は耐久性があり、強度が十分にあるものとすること。
　2　塗装は下地を白色、文字を黒色とすること。
　3　走行等に伴う振動によって脱落しないようにすること。

様式第24号(第5条関係)
再生利用業者指定標識	
再生利用業者の名称	　	
指定年月日	　	指定番号	　	
収集運搬又は再生の別	　	
対象産業廃棄物の種類	　	
再生利用の方法	　	
管理者名	　	連絡先	　	
備考
　1　材質は耐久性があり、強度が十分にあるものとすること。
　2　塗装は下地を白色、文字を黒色とすること。
様式第25号(第6条の2関係)
(表面)
産業廃棄物処理実績報告書(　　年度)
年　　月　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年度の産業廃棄物の処理の実績について、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第6条の2第1項の規定により、別紙のとおり報告します。

(裏面)
　(別紙)

事業場の所在地	　	氏名又は名称	　	実績	あり・なし	
産業廃棄物処理施設の種類	処理した産業廃棄物の種類と年間処理量
(単位t又はm3)	処理後の産業廃棄物の処分量(単位t又はm3)	
	A	A	A	A	種類	排出量	処理方法	処分量	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
　	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
合計	t・m3	t・m3	t・m3	t・m3	　	t・m3	　	t・m3	
備考
　1　処理した産業廃棄物の種類をA欄に記載して、それぞれの種類ごとに年間の処理量を記載すること。
　2　処理後に再生利用(有価売却)する場合は、処理方法欄には利用方法を記載し、その売却量を記載すること。	

様式第26号(第6条の2関係)
(表面)
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の運搬実績報告書(　　　年度)
――収集運搬業――
年　　月　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年度の産業廃棄物の処理の実績について、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第6条の2第2項の規定により、次のとおり報告します。

許可番号	　	許可年月日	年　　月　　日　　	実績	あり　・　なし	
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類	委託者(排出事業者又は処理業者)	運搬先(処理業者)	
	許可番号	氏名又は名称	住所	受託量
(単位t又はm3)	許可番号	氏名又は名称	住所	運搬量
(単位t又はm3)	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	

(裏面)

産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類	委託者(排出事業者又は処理業者)	運搬先(処理業者)	
	許可番号	氏名又は名称	住所	受託量
(単位t又はm3)	許可番号	氏名又は名称	住所	運搬量
(単位t又はm3)	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
　	　	　	　	t・m3	　	　	　	t・m3	
備考　委託者とは、報告者に運搬を委託した者をいい、排出事業者から委託を受ける場合と処理業者から再委託を受ける場合があること。なお、再委託である場合には再委託者の許可番号を記載すること。また、住所は、当該産業廃棄物の引渡しを受けた場所の住所を記載すること。	

様式第27号(第6条の2関係)
(表面)
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の処分実績報告書(　　　年度)
――中間処分業・最終処分業――
年　　月　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年度の産業廃棄物の処理の実績について、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第6条の2第3項の規定により、次のとおり報告します。

許可番号	　	許可の年月日	年　　月　　日　　	実績	あり　・　なし	
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類	委託者(排出事業者又は処分業者)	処分	受託者(又は購入者)	
	許可番号	氏名又は名称	住所	受託量
(単位t又はm3)	自社処理・委託・再委託の別	処分の方法	処分量
 (単位t又はm3)	処分後量
 (単位t又はm3)	処分場所	許可番号	氏名又は名称	住所	委託内容(又は利用法)	委託量(又は売却量)(単位t又はm3)	再生利用・委託・再委託の別	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	

(裏面)
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類	委託者(排出事業者又は処分業者)	処分	受託者(又は購入者)	
	許可番号	氏名又は名称	住所	受託量
(単位t又はm3)	自社処理・委託・再委託の別	処分の方法	処分量
(単位t又はm3)	処分後量
(単位t又はm3)	処分場所	許可番号	氏名又は名称	住所	委託内容(又は利用方法)	委託量(又は売却量)(単位t又はm3)	再生利用・委託・再委託の別	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
　	　	　	　	t・m3	　	　	t・m3	t・m3	　	　	　	　	　	t・m3	　	
備考
　1　委託者とは、報告者に処分を委託した者をいい、排出事業者から委託を受ける場合と処分業者から再委託を受ける場合があること。自社処理を行った場合は、自社処理と記載すること。
　2　受託者とは、報告者が処分を委託した者をいい、処分により生じた産業廃棄物の処分を委託した場合にあっては委託と、処分の再委託の場合は再委託と記載すること。
　3　処分後に再生利用(有価売却)する場合は、受託者欄に購入者を記載し、利用方法と売却量を記載すること。