様式第11号(第2条関係)
(表面)
一般廃棄物最終処分場廃止確認申請書

年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律	第9条第5項(同法第9条の3第11項において準
第9条の2の3第2項	
用する場合を含む。)
	の規定により、一般廃棄物最終処分場の廃止の確認を受けたいので、	
関係書類及び図面を添えて申請します。	
設置の場所	　	
許可の年月日及び許可番号	　	
埋め立てた一般廃棄物の種類(当該一般廃棄物に石綿含有一般廃棄物又は基準適合水銀処理物が含まれる場合は、その旨を含む。)及び数量	種類	数量(m3)	
	　	　	
埋立地の面積及び埋立ての深さ	　	
埋立処分の方法	　	
埋立処分開始年月日	　	
埋立処分終了年月日	　	

(裏面)
悪臭の発散の防止に関する措置の内容	　	
火災の発生の防止に関する措置の内容	　	
ねずみの生息及び害虫の発生の防止に関する措置の内容	　	
地下水等の水質の状況	　	
埋立地の保有水等の水質の状況	　	
埋立地からのガスの発生の状況	　	
埋立地の内部及び周辺の地中の温度の状況	　	
埋立地の覆いの概要	　	
※事務処理欄	　	

備考
1　※の欄は記入しないこと。
2　地下水等とは、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場に係る技術上の基準を定める省令(昭和52年総理府令・厚生省令第1号。以下「基準命令」という。)第1条第2項第10号の規定により採取された地下水等をいう。
3　保有水等とは、基準命令第1条第3項第6号の規定により集められた保有水等をいう。
4　覆いとは、基準命令第1条第2項第17号の規定による覆いをいう。	

様式第11号の2(第2条関係)

(表面)

一般廃棄物最終処分場廃止確認申請書

年　　月　　日　

　宮城県知事　　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律	第9条第5項(同法第9条の3第11項において準用する場
第9条の2の3第2項	
合を含む。)
	の規定により、一般廃棄物最終処分場の廃止の確認を受けたいので、関係書類及	
び図面を添えて申請します。	
設置の場所	　	
許可の年月日及び許可番号	　	
埋め立てた水銀処理物の数量(m3)	　	
埋立地の面積及び埋立ての深さ	　	
埋立処分の方法	　	
埋立処分開始年月日	　	
埋立処分終了年月日	　	
悪臭の発散の防止に関する措置の内容	　	
火災の発生の防止に関する措置の内容	　	
ねずみの生息及び害虫の発生の防止に関する措置の内容	　	
地下水等の水質の状況	　	

(裏面)

基準命令第1条の2第2項第4号の規定による覆いの厚さ、材料及び強度	厚さ(cm)	材料	強度	
	　	　	　	
基準命令第1条の2第3項第3号の規定により講じた措置の内容	　	
※事務処理欄	　	

備考

1　※の欄は記入しないこと。
2　地下水等とは、基準命令第1条第2項第10号の規定により採取された地下水等をいう。
3　基準命令とは、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場に係る技術上の基準を定める省令(昭和52年総理府令・厚生省令第1号)をいう。	

様式第11号の3(第2条関係)
(表面)

欠格要件該当届出書

年　　月　　日　　
　宮城県知事　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
     住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく許可について、次のとおり欠格要件に該当する	
に至ったので、同法	第9条第6項又は第7項
第14条の2第3項において準用する同法第7条の2第4項又は第5項
第14条の5第3項において準用する同法第7条の2第4項又は第5項
第15条の2の6第3項において準用する同法第9条第6項又は第7項	の規定	
により届け出ます。	
処理施設の設置の場所	　	
処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	　	
該当するに至った欠格要件	　	
欠格要件に該当するに至った具体的事由	　	
欠格要件に該当するに至った年月日	　	
※事務処理欄	　	

(裏面)
備考
1　※の欄は記入しないこと。
2　「処理施設の設置の場所」及び「処理施設の種類」は、届出者が一般廃棄物処理施設設置者又は産業廃棄物処理施設設置者の場合のみ記入すること。
3　法第9条第7項の規定による届出、法第15条の2の6第3項において準用する法第9条第7項の規定による届出にあっては、「処理施設の設置の場所」、「処理施設の種類」及び「許可の年月日及び許可番号」のみ記入すること。
4　法第14条の2第3項において準用する法第7条の2第5項及び法第14条の5第3項において準用する法第7条の2第5項の規定による届出にあっては、「許可の年月日及び許可番号」のみ記入すること。
5　「欠格要件に該当するに至った具体的事由」の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
6　この届出書は、法第9条第6項の規定による届出、法第14条の2第3項において準用する法第7条の2第4項及び法第14条の5第3項において準用する法第7条の2第4項の規定による届出、法第15条の2の6第3項において準用する法第9条第6項の規定による届出にあっては欠格要件に該当するに至った日から2週間以内に、法第9条第7項の規定による届出、法第14条の2第3項において準用する法第7条の2第5項及び法第14条の5第3項において準用する法第7条の2第5項の規定による届出、法第15条の2の6第3項において準用する法第9条第7項の規定による届出にあっては、欠格要件に該当するに至った後遅滞なく提出すること。	

様式第11号の4(第2条関係)
(表面)
熱回収施設設置者認定申請書

年　　月　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の2の4第1項の規定により、一般廃棄物の熱回収施設設置者として認定を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
熱回収施設の設置の場所	　	
※認定の年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
※認定番号	　	
熱回収に必要な設備に関する事項	設備の種類及びその設備の能力	　	
	△設備の位置、構造等の設置に関する計画	　	
	△設備の維持管理に関する計画	　	
熱回収の内容に関する計画	熱回収施設において処分する一般廃棄物の種類	　	
	熱回収の方法	　	
	熱回収率	　　　　　　　　　　　　％	
許可の年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号	
※事務処理欄	　	

(裏面)
備考
　1　※欄は記入しないこと。
　2　設備の種類については、ボイラー、発電機又は熱交換器の別を記入すること。
　3　設備の能力については、ボイラーの最大蒸発量(トン／時)、発電機の出力(キロワット)又は熱交換器の能力(キロジュール／時。熱交換器が複数ある場合は、それぞれの能力)を記載すること。
　4　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含むこと。
　　 なお、△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
　　(1)　設備の位置、構造等の設置に関する計画については、熱回収に必要な設備の位置及び構造を示す図並びに熱回収により得られる熱量及びその熱を電気に変換する場合における当該電気の量を把握するために必要な装置の位置を示す図
　　(2)　設備の維持管理に関する計画については、ボイラー、発電機又は熱交換器についての維持管理に関する計画並びに熱回収により得られる熱量及びその熱を電気に変換する場合における当該電気の量を把握するために必要な装置の機能を健全に維持するために行う定期的な点検、補修等の計画
　5　熱回収の方法については、発電、発電以外の熱利用又は発電・熱利用の併用の別を記入すること。
　6　熱回収率については、省令第5条の5の5第1項第4号ハの算式により算定した熱回収率を記載すること。	
※手数料欄	

様式第11号の5(第2条関係)
熱回収施設休廃止等届出書

年　　月　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　熱回収施設の休廃止等をしたので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第5条の5の規定により、関係書類及び図面を添えて届け出ます。	
熱回収施設の設置の場所	　	
認定の年月日及び認定番号	　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
熱回収を行わなくなったとき	理由	　	
	年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止し、若しくは休止し、又は再開したとき	理由	(廃止・休止・再開の別)	
	年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
熱回収に必要な設備を変更したとき	△変更の内容	　	
	理由	　	
	年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
※事務処理欄	　	
備考
　1　※欄は記入しないこと。
　2　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、同欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
　3　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。	

様式第11号の6(第2条関係)
熱回収報告書

年　　月　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　省令第5条の5の11の規定により、熱回収に関する報告書を提出します。	
認定の年月日及び認定番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　号	
　　　年4月1日から　　年3月31日までの年間の熱回収率	　　　　　　　　　　　　　％	
備考　熱回収率については、省令第5条の5の5第1項第4号ハの算式により算定した熱回収率を記載すること。	

様式第12号(第2条関係)
(表面)
一般廃棄物処理施設変更届出書

年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の3第8項(同法第9条の3の3第3項において読み替えて準用する場合を含む。)の規定により、関係書類及び図面を添えて、一般廃棄物処理施設の変更について届け出ます。	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
届出年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
変更の内容	一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
	一般廃棄物処理施設の処理能力
(一般廃棄物の最終処分場である場合にあっては、一般廃棄物の埋立処分の用に供される場所の面積及び埋立容量)	変更前	変更後	
		m3／日(　)時間
t／日(　)時間
m3／時間
t／時間
埋立地の面積　　　　　m2
埋立容量　　　　　　　m3	m3／日(　)時間
t／日(　)時間
m3／時間
t／時間
埋立地の面積　　　　　m2
埋立容量　　　　　　　m3	
	△一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画	　	
	△一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画	　	
変更の理由	　	
着工予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	

(裏面)
※事務処理欄	　	
備考
1　※の欄は記入しないこと。
2　一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別を記入すること。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きすること。
3　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含むこと。
(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備に変更がある場合は、変更後の当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
(2)　排ガス及び排水の処理方法に変更がある場合は、変更後の処理系統図
(3)　排ガス又は排水の量に変更がある場合は、変更後の数値
(4)　排ガスの性状に変更がある場合は、大気汚染防止法第6条第2項に規定するばい煙量若しくはばい煙濃度又はダイオキシン類の濃度に係る変更後の数値
(5)　放流水の水質に変更がある場合は、し尿処理施設の場合は生物化学的酸素要求量、浮遊物質量、大腸菌群数等の項目、最終処分場の場合は排水基準を定める総理府令第1条に規定する排水基準に掲げる項目に係る変更後の数値
4　△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
5　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。	

様式第13号(第2条関係)
(第1面)
一般廃棄物処理施設	譲受け
借受け	許可申請書	
年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の5第1項の規定により、一般廃棄物処理施設の	
譲受け
借受け	の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
譲受け又は借受けの相手方の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)及び住所	　	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
※譲受け等の許可の年月日	　　　　　年　　月　　日	
※譲受け等の許可番号	　	
※事務処理欄	　	

(第2面)
申請者(個人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	　　(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
法定代理人(申請者が法第7条第5項第4号リに規定する未成年者である場合)	
　	(個人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
　	役員(法定代理人が法人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	

(第3面)
　発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき)	
　	発行済株式の総数	　　　　　　　　　　　　　　　株	出資の額	　	
					
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	　	
			　	　	　	
	　	　	　	　	　	
			　	　	　	
	　	　	　	　	　	
			　	　	　	
	　	　	　	　	　	
			　	　	　	
	　	　	　	　	　	
			　	　	　	
	　	　	　	　	　	
			　	　	　	
　	政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
備考
　1　※欄は記入しないこと。
　2　「法定代理人」の欄から「政令第4条の7に規定する使用人」の欄には、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　3　「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。	
※手数料欄	

様式第14号(第2条関係)
(第1面)
合併・分割認可申請書

年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の6第1項の規定により、合併又は分割について認可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
1　一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
2　一般廃棄物処理施設の種類	　	
3　許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　　号	
4　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人の名称及び住所並びに代表者の氏名	　	
5　合併又は分割の方法及び条件	　	
6　合併又は分割の理由	　	
7　合併又は分割の時期	　	
※認可の年月日	年　　月　　日	
※認可番号	　	
※事務処理欄	　	

(第2面)
 8　申請者	
　	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
	　	　	
 9　役員	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
10　発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(当該株主又は出資をしている者がある場合)	
　	発行済株式の総数	株	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	

(第3面)
11　政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
12　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において、法第7条第5項第4号ヌに規定する役員となる者	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	

(第4面)
13　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において、発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主となる者又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者となる者	
　	発行済株式の総数	株	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
14　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において、政令第4条の7に規定する使用人となる者	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
備考
1　※欄は記入しないこと。
2　申請者欄は、合併又は分割の当事者の連名とすること。
3　9から14までの欄には、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
4　9及び12の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。	
※手数料欄	

様式第15号(第2条関係)
(表面)
相続届出書

年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物処理施設の設置の許可を受けた者の地位を相続により承継したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の7第2項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。	
被相続人との続柄	　	
被相続人の氏名及び死亡時の住所	氏名

住所	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　　号	
相続の開始の日	　	
※事務処理欄	　	

(裏面)
相続人	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
法定代理人(申請者が法第7条第5項第4号リに規定する未成年者である場合)	
　	(個人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
	役員(法定代理人が法人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
政令第4条の7に規定する使用人(相続人に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　
　	　	
			　	
	　	　
　	　	
			　	
備考
1　※欄は記入しないこと。
2　「相続人」の欄から「政令第4条の7に規定する使用人」の欄までの各欄には、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
3　この届出書は、相続の日から30日以内に提出すること。	
※事務処理欄	

様式第15号の2(第2条関係)
(表面)

産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る届出書
年　　月　　日　　
　宮城県知事　　　　　殿
　　　　　　　　届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の2の5	第1項
第2項	の規定により、産業廃棄物処理施設で	
一般廃棄物	を処理したい
の処理を開始した	ので、次のとおり届け出ます。	
　	
産業廃棄物処理施設の設置の場所	　	
産業廃棄物処理施設の種類	　	
産業廃棄物処理施設において処理する産業廃棄物の種類(当該施設が石綿含有産業廃棄物の溶融施設である場合にあっては、石綿含有産業廃棄物を処理する旨)	　	
産業廃棄物処理施設に係る許可の年月日及び許可番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
産業廃棄物処理施設の処理能力(当該施設が産業廃棄物の最終処分場である場合にあっては、産業廃棄物の埋立処分の用に供される場所(既に廃棄物が埋め立てられている場所を除く。)の面積及び残余の埋立容量)	m3／日(　　　　)時間　　　　　
t／日(　　　　)時間　　　　　
m3／時間
t／時間
埋立地の面積　　　　　　　　　m2
残余の埋立容量　　　　　　　　m3	
法第15条の2第4項の規定により産業廃棄物処理施設に係る法第15条第1項の許可に付された条件	　	
産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類ごとの処理量(当該施設が石綿含有産業廃棄物の溶融施設である場合にあっては、石綿含有一般廃棄物の処理量を含み、当該施設が水銀処理物を処理する最終処分場である場合にあっては、水銀処理物の処理量を含む。)の見込み	　	
省令第12条の7の16第2項の場合にあっては、非常災害により当該一般廃棄物が生じた時期及び地域	　	

(裏面)

※事務処理欄	　	
備考
　1　※欄は記入しないこと。
　2　この届出書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　産業廃棄物処理施設に係る省令第12条の5に規定する許可証の写し
　　(2)　他人の一般廃棄物の処理を行う場合にあっては次に掲げるいずれかの書類
　　　ア　産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の処理に係る法第7条第6項の規定に基づく許可を受けたことを示す書類
　　　イ　専ら再生利用の目的となる一般廃棄物のみの処分を業として行う者であることを示す書類
　　　ウ　省令第2条の3第1号、第2号、第4号又は第6号に該当する者であることを示す書類
　　　エ　政令第5条の9に規定する認定証の写し
　　　オ　他の法令の規定により他人の一般廃棄物の処理を業として行う者であることを示す書類
　3　省令第12条の7の16第2項の場合にあっては、非常災害により当該一般廃棄物が生じた時期及び地域を記入すること。	

様式第15号の3(第2条関係)
受理書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

宮城県知事　　　　　　　　印　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の2の5の規定による届出を次のとおり受理しました。	
受理年月日	　　　　　　年　　月　　日	
産業廃棄物処理施設の設置の場所	　	
産業廃棄物処理施設の種類	　	
産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類(当該施設が石綿含有産業廃棄物の溶融施設である場合にあっては、石綿含有一般廃棄物を処理する旨、当該施設が水銀処理物を処理する最終処分場である場合にあっては、水銀処理物を処理する旨)	　	
産業廃棄物処理施設に係る許可の年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　第　　　　　　　号	
法第15条の2第4項の規定により産業廃棄物処理施設に係る法第15条第1項の許可に付された条件	　	
省令第12条の7の16第2項の場合にあっては、非常災害により当該一般廃棄物が生じた時期及び地域		

様式第15号の4(第2条関係)
一般廃棄物を処理する産業廃棄物処理施設に係る変更等届出書
年　　月　　日　　
　宮城県知事　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

事項に変更があった
事業を廃止した

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の2の5の規定による届出に係る	　　　　　　　　 ので、	
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第12条の7の17第5項の規定により、受理書を添えて届け出ます。	
産業廃棄物処理施設の設置の場所	　	
産業廃棄物処理施設の種類	　	
産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類(当該施設が石綿含有産業廃棄物の溶融施設である場合にあっては、石綿含有一般廃棄物を処理する旨、当該施設が水銀処理物を処理する最終処分場である場合にあっては、水銀処理物を処理する旨)	　	
産業廃棄物処理施設に係る許可の年月日及び許可番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
変更の場合	変更事項	新	旧	
	産業廃棄物処理施設の種類	　	　	
	処理する産業廃棄物の種類	　	　	
廃止の場合	一般廃棄物の処理の事業の廃止理由	　	
	一般廃棄物の処理の事業の廃止年月日	年　　　月　　　日	
※事務処理欄	　	
備考
1　※欄は記入しないこと。
2　この届出書には、省令第12条の7の17第4項の規定により交付された受理書を添付すること。
3　この届出書は、変更又は廃止の日から10日以内に提出すること。	

様式第16号(第2条関係)

廃棄物再生事業者登録事項変更届出書

年　　月　　日

宮城県知事　　　　殿

　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第20条の規定により、廃棄物再生事業者登録事項の変更について、次のとおり届け出ます。	
登録番号	第　　　　　　　　　　　　号	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更事項	　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	

様式第17号(第2条関係)

廃棄物再生事業場廃止(休止・再開)届出書

年　　月　　日

宮城県知事　　　　殿

　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第21条の規定により、廃棄物再生事業場を廃止(休止・再開)したので、次のとおり届け出ます。	
登録番号	第　　　　　　　　　　　　号	
廃止(休止・再開)年月日	年　　　月　　　日	
廃止(休止・再開)
事業場	事業場所在地	　	
	事業の内容
(取扱種類)	　	
廃止(休止・再開)理由	　	
休止期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
(備考)	

様式第18号(第2条関係)
再生利用業者指定申請書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行条例第6条第1項の規定により、廃棄物再生利用業者の指定を受けたいので、次のとおり申請します。
事業の範囲	収集運搬又は再生の別	　	
	取り扱う産業廃棄物の種類	　	
事務所及び事業場の所在地	　	
再生利用の目的	　	
再生利用の方法	事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び能力	　	
	事業の用に供する施設の方式、構造及び設備の概要	　	
取引関係	排出者の氏名又は名称及び所在地	　	
	収集運搬の場合、運搬先の氏名又は名称及び所在地	　	
	再生の場合、収集運搬を行う者の氏名又は名称及び所在地	　	
	再生品の利用方法	　	
事業開始予定年月日	　	

　	担当者名	　	
	連絡先	電話	

様式第19号(第2条関係)
宮城県(　　)指令第　　　　号
再生利用業者指定証
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第9条第2号又は第10条の3第2号の規定により、次のとおり再生利用業の指定を受けたものであることを証する。
　　　　年　　月　　日
宮城県知事　　　　　　　　　　印
記
1　指定年月日
2　指定番号
3　事業の範囲
　(1)　収集運搬又は再生の別
　(2)　取り扱う産業廃棄物の種類
4　再生利用の方法

様式第20号(第2条関係)
再生利用業者変更承認申請書
　　年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行条例第7条第1項の規定により、再生利用業者の
指定に係る	事業範囲
再生利用の方法	の変更の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	

指定年月日	　	
指定番号	　	
変更の内容	収集運搬業又は処分業の別	変更前	　	
		変更後	　	
	取り扱う産業廃棄物の種類	変更前	　	
		変更後	　	
	再生利用の方法	変更前	　	
		変更後	　	
変更の理由	　	
変更後の再生利用に係る取引関係	　	
変更予定年月日	　	

　	担当者名	　	
	連絡先	電話