様式第1号(第4条関係)
産業廃棄物であることの疑いのある物に関する報告書
年　　月　　日　　
　　宮城県知事　　　　　　　　殿

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　産業廃棄物の処理の適正化等に関する条例第10条第1項の規定により、産業廃棄物であることの疑いがあると指摘を受けた物は、産業廃棄物ではないので、関係資料を添えて下記のとおり報告します。

記
発生した事業場の名称及び所在地	　	
発生した工程	　	
性状、数量及び保管の方法	　	
売却(又は自ら利用)の実績(又は計画)の有無	　　　有　・　無　(無の場合は計画の　有　・　無)	
売却する場合にあっては、売却の相手方の氏名及び住所、売却年月日ごとの売却量及び売却金額並びに運搬方法、運搬費用及びその負担者	　	
自ら利用する場合にあっては、利用する場所の名称及び所在地、利用の目的及び方法並びに使用量	　	
その他	　	

様式第2号(第6条関係)
特定中間処理産業廃棄物に係る保管状況届出書
年　　月　　日　　
　　宮城県知事　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　産業廃棄物の処理の適正化等に関する条例第12条第2項の規定により、特定中間処理産業廃棄物の保管の状況について、下記のとおり届け出ます。
記

保管事業場の名称	　	
保管事業場の所在地	　	
処分業者にあっては、許可番号及び有効期限	　	
本年3月31日において保管していた特定中間処理廃棄物の種類及びその数量	　	
屋外で容器を用いずに保管する場合の積み上げ高さ	　	
保管場所における蚊、はえ等の発生の防止策	　	
備考	　	

様式第3号(第11条関係)
(表)
12センチメートル		

　第　　　号

　　　　　所　属

　　　　　　　氏　名
　　　　　　
生年月日

　　産業廃棄物の処理の適正化等に関する条例第18条第２項の証明書

　　　　　年月日

　　　　　　宮城県知事　　　　　印　　　　	　	８センチメートル	
	　	写真付	　		
	　	　	　		

(裏面)
　　この証明書を携帯する者は、産業廃棄物の処理の適正化等に関する条例により立入検査を行う者であり、その関係規定は、次のとおりです。

産業廃棄物の処理の適正化等に関する条例抜粋
　　(立入検査)
　第18条　知事は、この条例の施行に必要な限度において、その職員に、特定事業者、中間処理業者、発注者、施設設置予定者又は施設設置者の事務所、事業場又はその管理する土地若しくは建物に立ち入り、その産業廃棄物の保管、収集、運搬若しくは処分、産業廃棄物処理施設等の設置等又は建設工事等の発注に関し、帳簿書類その他の物件を検査させ、又は試験の用に供するのに必要な限度において産業廃棄物を無償で収去させることができる。
　２　前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者の請求があったときは、これを提示しなければならない。
　３　第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。