様式第1号(第7条、第13条、第20条、第21条関係)

説明会の対象となる地域住民等の範囲の設定に関する協議書

年　　月　　日　　

　　宮城県知事　(保健所長)　　　　　　　殿

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及　　　
び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第7条第4項　(第13条第6項、第20条第4項、第21条第5項)　の規定により、説明会の対象となる地域住民等の範囲を定めたいので協議します。

対象事業の名称		
産業廃棄物処理施設等の設置場所		
産業廃棄物処理施設等の種類		
処理する産業廃棄物の種類		
処理能力	　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3・t／日(　　　　時　間)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3・t／時間
埋立地の面積(　　　　　　)m2　埋立容量(　　　　　　　)m3	
関係市町村		
知事への協議を必要とする理由		

様式第1号の2(第8条関係)

立地計画概要書

年　　月　　日　　

　　宮城県知事　(保健所長)　　　　　　　　殿

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及　　　
び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第8条の規定により、次のとおり提出します。
産業廃棄物処理施設等の設置場所		
産業廃棄物処理施設等の種類		
処理する産業廃棄物の種類		
処理能力	　　　　　　　　　　　　　　m3・t／日(　　　時間)
　　　　　　　　　　　　　　m3・t／時間
埋立地の面積(　　　　　　)m2　埋立容量(　　　　　　　　)m3	
着工予定年月日
使用開始予定年月日		
大気汚染防止の方法
処理に伴う排ガス量
処理方法(排出の方法を含む。)
設計計算上達成できる排ガスの性状		
水質汚濁防止の方法
処理に伴う排水量
処理方法　(排出の方法を含む。)
設計計算上達成できる排水の性状		
騒音防止の方法		
振動防止の方法		
悪臭防止の方法		
産業廃棄物の搬入・搬出の時間及び方法		
　注　記入内容が多い場合は別紙として添付すること。
様式第2号(第12条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
事業者等　　　　殿
宮城県知事(保健所長)　　印
立地計画調整事項通知書
　　　　年　　月　　日付けで提出のあった立地計画概要書に係る産業廃棄物処理施設等の設置等の計画については、下記の点について調整が必要であると認められるので通知します。
記
項目	調整を要する事項	
　	　	

様式第3号(第14条関係)
施設計画等協議書
年　　月　　日
宮城県知事(保健所長)　　　　殿
〒　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者氏名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　
産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第14条の規定により、次のとおり協議します。
産業廃棄物処理施設の設置場所	　	
産業廃棄物処理施設の種類	　	
処理する産業廃棄物の種類	　	
処理能力	m3・t／日(　時間)
m3・t／時間　　　
埋立地の面積(　　)㎡　埋立容量(　　)ｍ3	
着工予定年月日使用開始予定年月日	　	
大気汚染防止の方法
処理に伴う排ガス量処理方法(排出の方法を含む。)
設計計算上達成できる排ガスの性状	　	
水質汚濁防止の方法
処理に伴う排水量処理方法(排出の方法を含む。)
設計計算上達成できる排水の性状	　	
騒音防止の方法	　	
振動防止の方法	　	
悪臭防止の方法	　	
産業廃棄物の搬入・搬出の時間及び方法	　	
生活環境影響調査実施計画書	別紙のとおり	
注1　記入内容が多い場合は別紙として添付すること。
2　生活環境影響調査実施計画書については、法第15条第1項又は第15条の2の5第1項の許可を受けて設置されるものに限り添付が必要である。

様式第4号(第8条、第13条、第20条、第21条関係)
説明会等実施報告書
年　　月　　日
宮城県知事(保健所長)　　　　殿
〒　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者氏名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　
説明会等実施日時	　　　年　月　日　時　分から　時　分まで	
説明会等実施場所	　	
説明会参加者数	　	
説明会参加者の範囲	　	
周知の方法及び日時	　	
説明会等における意見及びそれに対する回答･対応内容
(第13条第2項、第20条第5項及び第21条第5項の規定により提出された意見書がある場合は、その写し及びそれに対する対応方針を含む。)	　	
本報告書の公開の方法及び日時	　	
注　1　記入内容が多い場合は別紙として添付すること。
　　2　説明会等の周知資料(公報、広報紙、新聞掲載記事、チラシ等)及び説明会等資料を添付すること。

様式第5号(第18条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
事業者等　　　　殿
宮城県知事(保健所長)　　印
施設計画等意見書
産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第18条の規定により下記のとおり通知します。
記
項目	生活環境保全上の見地からの意見	
　	　	

様式第6号(第19条、第26条関係)
措置方針報告書
年　　月　　日
宮城県知事(保健所長)　　　　殿
〒　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者氏名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　
　産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱	第19条第2項
第26条第2項	の規定によ	
り下記のとおり報告します。
記

項目	措置方針	
　	　	
注　記入内容が多い場合は別紙として添付すること。

様式第7号(第22条関係)
施設計画協議書
年　　月　　日
保健所長　殿
〒　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者氏名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　
産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第22条の規定により、次のとおり協議します。
産業廃棄物処理施設等の設置場所	　	
産業廃棄物処理施設等の種類	　	
処理する産業廃棄物の種類	　	
処理能力	m3・t／日(　時間)
m3・t／時間　　　	
着工予定年月日使用開始予定年月日	　	
大気汚染防止の方法
処理に伴う排ガス量処理方法(排出の方法を含む。)
設計計算上達成できる排ガスの性状	　	
水質汚濁防止の方法
処理に伴う排水量処理方法(排出の方法を含む。)
設計計算上達成できる排水の性状	　	
騒音防止の方法	　	
振動防止の方法	　	
悪臭防止の方法	　	
産業廃棄物の搬入・搬出の時間及び方法	　	
注　記入内容が多い場合は別紙として添付すること。

様式第8号(第25条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
事業者等　　　　殿
保健所長　印
施設計画意見書
産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第25条の規定により下記のとおり通知します。
記
項目	生活環境保全上の見地からの意見	
　	　	

様式第9号(第27条関係)
年　　月　　日　　

　保健所長　　　　殿

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事完了報告書

　下記の産業廃棄物処理施設等の工事が完了したので、産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第27条の規定により、報告します。
記
施設の種類	　	
設置場所	　	
設置完了年月日	　	
注　工事完了後の産業廃棄物処理施設等の写真を添付すること。

様式第10号(第28条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
宮城県知事　　　　殿
保健所長　　　　　　　　　

施設設置等許可申請報告書

施設設置等許可申請書を別添写しのとおり収受しましたので、産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第28条第2項の規定により、報告します。

様式第11号(第34条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
宮城県知事　　　　殿
保健所長　　　　　　　　　

施設設置等許可報告書

下記の産業廃棄物処理施設の設置等について許可を決裁しましたので、産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第34条第2項の規定により、報告します。

記

申請者氏名(名称)	　	
申請者住所(所在地)	　	
施設の設置場所	　	
施設の種類	　	
申請年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可年月日
(新規許可・変更許可の別)	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
(新規許可　・　変更許可)	
許可番号	　	
　注1　許可証の写しを添付すること。
　注2　要綱第34条第3項の規定により審査結果書を作成した場合は、その写しを添付すること。

様式第12号(第34条関係)
審査結果書

年　　月　　日

宮城県知事(保健所長)　　印

下記の産業廃棄物処理施設の設置等について許可を行った理由等は別紙のとおりです。

記

申請者氏名(名称)	　	
申請者住所(所在地)	　	
施設の設置場所	　	
施設の種類	　	
申請年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

様式第13号(第35条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
事業者等　　　　殿
宮城県知事(保健所長)　　印

修正指示書

産業廃棄物処理施設の設置及び維持管理に関する指導要綱第35条の規定に基づき、下記の事項について施設設置等許可申請書記載計画を　　年　　月　　日までに修正するよう指示します。
記
項目	修正を要する事項	
　	　	

様式第14号(第36条関係)
計画修正届
年　　月　　日
宮城県知事(保健所長)　　　　殿
〒　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者氏名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けの修正指示書で指示のあった施設設置等許可申請書記載計画の修正について、下記のとおり修正することとしましたので産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第36条第2項の規定により届け出ます。

記

項目	修正内容	
　	　	
注　記入内容が多い場合は別紙として添付すること。

様式第15号(第44条関係)
年　　月　　日
宮城県知事　殿
〒　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者氏名	　
	
電話番号　　　　　　　　　　

埋立完了報告書

最終処分場の埋立てを完了したので、産業廃棄物処理施設等の設置及び維持管理に関する指導要綱第44条の規定により下記のとおり報告します。

記

設置場所	　	
埋立完了年月日	　	
埋立完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
跡地利用計画	　	
埋立完了後、安定化する
までの管理体制	　	
注　埋立完了後の最終処分場の写真を添付すること。