様式第1号(第13条関係)
(表)

　	※手数料欄	

浄化槽保守点検業登録申請書

年　　月　　日

宮城県知事　　　　殿

申請者	住　所　法人にあっては、その名称、主たる

氏　名　事務所の所在地及び代表者の氏名	
電話番号

下記のとおり浄化槽保守点検業の登録を受けたいので、浄化槽の保守点検業者の登録
に関する条例第2条	第1項
第3項	の規定により申請します。	

記
営業所	名称	所在地	電話番号	
	　

	　

	　

役員	氏名	住所	役名	
	　

	　

	　

係る市町村名
営業区域に	　

	

(裏)
営業所	浄化槽管理士	
	氏名	免状の交付番号	専任営業区域	
　

	　	　	　	

他の都道府県市の登録状況
	　	

様式第2号(第13条関係)

誓約書

私(当社)は、浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例第5条第1号から第6号までに該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

宮城県知事　　　　殿

申請者	住　所　法人にあっては、その名称、主たる

氏　名　事務所の所在地及び代表者の氏名	

様式第3号(第13条関係)

器具の明細書

年　　月　　日現在
名称	型式	性能	数量	購入年月日	
　

	　	　	　	　	

様式第4号(第13条関係)
(表)
浄化槽保守点検業者登録簿	
登録番号	第号	登録年月日	年　　月　　日	
		有効期間満了年月日	年　　月　　日	
氏名	法人にあってはその名称及び代表者の氏名	　	
住所	郵便番号(　―　　)

電話番号　(　)	
営業所	名称	所在地	電話番号	
	　

	　	　	
役員	氏名	住所	役名	
	　

	　	　	
係る市町村名
営業区域に	　	
登録事項の変更	変更年月日	変更内容	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	

(裏)
営業所	浄化槽管理士	
	氏名	免状の交付番号	専任営業区域	
　

	　	　	　	

様式第5号(第13条関係)

　	※手数料欄	

浄化槽保守点検業変更登録申請書
年　　月　　日
宮城県知事　　　　殿

申請者	住　所　法人にあっては、その名称、主たる

氏　名　事務所の所在地及び代表者の氏名	
電話番号

下記のとおり浄化槽保守点検業の変更の登録を受けたいので、浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例第６条第１項の規定により申請します。

記

登録年月日	年　　月　　日	登録番号	第　　　号	
従来の営業区域	　	
新たな営業区域	専任浄化槽管理士	
	氏名	免状の交付番号	
　	　	　	
変更理由	　	
変更予定年月日	年　　　月　　　日	

様式第6号(第13条関係)

浄化槽保守点検業登録事項変更届

年　　月　　日

宮城県知事　　　　殿

届出人	住　所　法人にあっては、その名称、主たる

氏　名　事務所の所在地及び代表者の氏名	
電話番号

下記のとおり登録事項の変更をしたので、浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例第7条第1項の規定により届け出ます。

記

登録年月日	年月日	登録番号	第号	
変更事項	変更前	変更後	変更理由	
　

	　	　	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	

様式第7号(第13条関係)

浄化槽保守点検業廃業等届

年　　月　　日

宮城県知事　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例第８条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

登録年月日	年　　月　　日	登録番号	第　　　　号	
浄化槽保守点検業者の氏名
(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)	　	
浄化槽保守点検業者の住所	　	
廃業等の理由	　	
廃業等の年月日	年　　　月　　　日	
廃業等をした浄化槽保守点検業者との関係	　	

様式第8号(第13条関係)
浄化槽保守点検業者登録票	 	 	
氏名又は名称	　			
				
		35	
			
営業所の所在地	　	センチメートル以上	
登録番号	第　　　　　　号　　　　		

登録の有効期間	年　　月　　日から　　　
年　　月　　日まで　　　			
　	40センチメートル以上	　	　	
　		　		

様式第9号(第13条関係)

浄化槽管理士証	
　	氏名	　	　	写真	　	
	生年月日	　				
	浄化槽管理士
免状の交付番号	　				
	条例※第11条第4項に基づく研修会の受講年月日	　				
　※浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例(昭和60年宮城県条例第19号)			

　上記の者は、浄化槽の保守点検の業務に従事する者であることを証明します。

年　　　月　　　日　　　

　　浄化槽保守点検業者の氏名
　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　印

様式第10号(第13条関係)
(表)
　	12センチメートル	　	　	
　		　		
第　　　　　号
所　属　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例第14条第３項の身分証明書
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　
宮城県知事　　　　　　　　　　印　　	　	　	　	
	　	　	３センチメートル	　	　			
		　		　				
	　	写真	　	　	　			
			５センチメートル		８センチメートル	
			　	　		　	　	
	　			

(裏)
この証明書を携帯する者は、浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例により立入検査をする職権を行うもので、その関係条文は次のとおりです。
浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例(抜粋)
(報告の徴収、立入検査等)
第14条　知事は、この条例の施行に必要な限度において、浄化槽保守点検業者に対し、その業務に関し報告を求めることができる。
２　知事は、この条例を施行するために特に必要があると認めるときは、その職員に、浄化槽保守点検業者の事務所又は営業所に立ち入り、帳簿、書類その他の物件を検査させ、又は関係者に質問させることができる。
３　前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。
４　第２項の規定による権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。
(罰則)
第18条　次の各号の一に該当する者は、５万円以下の罰金に処する。
(１)～(６)(略)
(７)　第14条第２項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避し、又は同項の規定による質問に対して答弁をせず、若しくは虚偽の答弁をした者	

様式第11号(第13条関係)
保守点検業登録申請者の略歴書
現住所	郵便番号(　　―　　)
電話番号　　　　　　　　	
本籍	　	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
職名	　	最終学歴	　	
職歴	期間
自　年月日
至　年月日	従事した職務内容	
	　	　	
賞罰	年　月　日	賞罰の内容	
	　	　	
上記のとおり相違ありません。

年　　月　　日

氏　名　　　　　　　　　　　	

様式第12号(第13条関係)
浄化槽保守点検受託基数表
処理方式

処理対象人員

営業区域	単独処理	合併処理	合計	
	20人以下	21人以上
300人以下	301人以上	50人以下	51人以上
500人以下	501人以上		
　

	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	

様式第13号(第13条関係)

　	※手数料欄	

浄化槽保守点検業者登録簿謄本交付申請書

年　　月　　日
宮城県知事　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

下記のとおり浄化槽保守点検業者登録簿の謄本の交付を受けたいので、浄化槽の保守点検業者の登録に関する条例施行規則第4条の規定により申請します。

記

謄本の交付を受けたい浄化槽保守点検業者	
氏名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)	登録番号	
　	　	
謄本の交付を受けたい枚数	各　　　　　　　　　枚	
謄本の交付を受けたい理由