様式第1号(第2条関係)
(第1面)
一般廃棄物処理施設設置許可申請書
年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第8条第1項の規定により、一般廃棄物処理施設の設置の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
着工予定年月日	年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	年　　　月　　　日	
※許可の年月日	年　　　月　　　日	
※許可番号	　	
一般廃棄物処理施設の処理能力(一般廃棄物の最終処分場である場合にあっては、一般廃棄物の埋立処分の用に供される場所の面積及び埋立容量)	m3／日(　　　　)時間
t／日(　　　　)時間
m3／時間
t／時間
　　　　　面積　　　　　 m2
　　　　　埋立容量　　　 m3	
△一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画に係る事項	一般廃棄物処理施設の位置	　	
	一般廃棄物処理施設の処理方式	　	
	一般廃棄物処理施設の構造及び設備	　	
	処理に伴い生ずる排ガス及び排水	量	　	
		処理方法(排出の方法(排出口の位置、排出先等を含む。)を含む。)	　	
	設計計算上達成することができる排ガスの性状、放流水の水質その他の生活環境への負荷に関する数値	　	
	その他一般廃棄物処理施設の構造等に関する事項	　	
※事務処理欄	　	

(第2面)
△一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画に係る事項	排ガスの性状、放流水の水質等について周辺地域の生活環境の保全のため達成することとした数値	　	
	排ガスの性状及び放流水の水質の測定頻度に関する事項	　	
	その他一般廃棄物処理施設の維持管理に関する事項	　	
△災害防止のための計画(一般廃棄物の最終処分場である場合)	　	
処理に伴い生ずる一般廃棄物の処分方法
(ごみ処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　　委託処分	
	処分方法	　	
汚泥等の処分の方法
(し尿処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　　委託処分	
	処分方法	　	
△埋立処分の計画(最終処分場の場合)	　	
△一般廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に関する事項	　	

(第3面)

申請者(個人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	　　(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
法定代理人(申請者が法第7条第5項第4号リに規定する未成年者である場合)	
　	(個人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
　	役員(法定代理人が法人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	

(第4面)
発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき)	
　	発行済株式の総数	株	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
備考
1　※欄は記入しないこと。
2　一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別を記入すること。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きすること。
3　一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類については、混合ごみ、不燃ごみ等の種類を記入すること。
4　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含むこと。
　(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備については、当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　(2)　排ガス及び排水の処理方法については、処理系統図
5　△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
6　「法定代理人」の欄から「政令第4条の7に規定する使用人」までの各欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
7　「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
8　知事が定める部数を提出すること。	
※手数料欄	

様式第2号(第2条関係)
一般廃棄物処理施設	設置
変更	許可証	
年　　月　　日
　　住所

　　氏名
　　(法人にあっては、名称及び代表者氏名)	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律	第8条第1項
第9条第1項	の規定により、	設置
変更	の許可を受けた	
一般廃棄物処理施設であることを証する。
宮城県知事　　　　　　　　　　印	
許可の年月日	　	許可番号	　	
施設の種類及び処理する一般廃棄物の種類	　	
設置場所	　	
処理能力	　	
許可の条件	　	
留意事項	1　施設の設置(変更)に当たっては、各種関係法規を遵守すること。
2　計画内容等に変更があった場合は、速やかに連絡し、指示を受けること。
3　施設の使用前検査申請書を提出し、職員の検査を受けること。	

様式第2号の2(第2条関係)
熱回収施設設置者認定証

年　　月　　日　

　住所
　氏名
　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の2の4第1項の規定により、一般廃棄物の熱回収施設の設置者として認定を受けた者であることを証する。

宮城県知事　　　　　　　　　　印　	
認定の年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
認定の有効年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
認定番号	　	
熱回収施設の設置の場所	　	
熱回収の方法	　	
熱回収に必要な設備	　	
熱回収率	％　　　　　　　　　	
留意事項	1　認定に係る熱回収施設において熱回収を行わなくなったとき、当該熱回収施設を廃止し、若しくは休止し、若しくは休止した当該熱回収施設を再開したとき、又は当該熱回収施設における熱回収に必要な設備の変更をしたときは、遅滞なく、その旨を届け出ること。
2　毎年6月30日までに、前年度に係る熱回収報告書を提出すること。	

様式第3号(第2条関係)
 (表面)
一般廃棄物処理施設設置届出書
年　　月　　日
　　宮城県知事　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の3第1項の規定により、関係書類及び図面を添えて、一般廃棄物処理施設の設置について届け出ます。	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
着工予定年月日	年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	年　　　月　　　日	
※許可の年月日	年　　　月　　　日	
一般廃棄物処理施設の処理能力(一般廃棄物の最終処分場である場合にあっては、一般廃棄物の埋立処分の用に供される場所の面積及び埋立容量)	m3／日(　　　　)時間
t／日(　　　　)時間
m3／時間
t／時間
　　　面積　　　　　　m2
　　　埋立容量　　　　m3	
△一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画に係る事項	一般廃棄物処理施設の位置	　	
	一般廃棄物処理施設の処理方法	　	
	一般廃棄物処理施設の構造及び設備	　	
	処理に伴い生ずる排ガス及び排水	量	　	
		処理方法(排出の方法(排出口の位置、排出先等を含む。)を含む。)	　	
	設計計算上達成することができる排ガスの性状、放流水の水質その他の生活環境への負荷に関する数値	　	
	その他一般廃棄物処理施設の構造等に関する事項	　	
※事務処理欄	

(裏面)
△一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画に係る事項	排ガスの性状、放流水の水質等について周辺地域の生活環境の保全のため達成することとした数値	　	
	排ガスの性状及び放流水の水質の測定頻度に関する事項	　	
	その他一般廃棄物処理施設の維持管理に関する事項	　	
△災害防止のための計画に係る事項(一般廃棄物の最終処分場である場合)	　	
処理に伴い生ずる一般廃棄物の処分方法
(ごみ処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　委託処分	
	処分方法	　	
汚泥等の処分の方法
(し尿処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　委託処分	
	処分方法	　	
△埋立処分の計画(最終処分場の場合)	　	
△一般廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に関する事項	　	
備考
1　※の欄は記入しないこと。
2　一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別を記入すること。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きすること。
3　一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類については、混合ごみ、不燃ごみ等の種類を記入すること。
4　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含むこと。
(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備については、当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
(2)　排ガス及び排水の処理方法については、処理系統図
5　△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。	

様式第3号の2(第2条関係)
(第1面)
一般廃棄物処理施設設置届出書
年　　月　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の3の3第1項の規定により、関係書類及び図面を添えて、一般廃棄物処理施設の設置について届け出ます。	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
着工予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
一般廃棄物処理施設の処理能力

	　　　　　　　　　m3／日(　)時間
　　　　　　　　　t／日(　)時間
　　　　　　　　　m3／時間
　　　　　　　　　t／時間	
△一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画に係る事項	一般廃棄物処理施設の位置	　	
	一般廃棄物処理施設の処理方法	　	
	一般廃棄物処理施設の構造及び設備	　	
	処理に伴い生ずる排ガス及び排水

	量	　	
		処理方法
(排出の方法(排出口の位置、排出先等を含む。)を含む。)	　	
	設計計算上達成することができる排ガスの性状、放流水の水質その他の生活環境への負荷に関する数値	　	
	その他一般廃棄物処理施設の構造等に関する事項	　	
※事務処理欄	　	

(第2面)
△一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画に係る事項	排ガスの性状、放流水の水質等について周辺地域の生活環境の保全のため達成することとした数値	　	
	排ガスの性状及び放流水の水質の測定頻度に関する事項	　	
	その他一般廃棄物処理施設の維持管理に関する事項	　	

処理に伴い生ずる一般廃棄物の処分方法(ごみ処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　委託処分	
	処分方法	　	

汚泥等の処分方法(し尿処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　委託処分	
	処分方法	　	
△一般廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に関する事項	　	

(第3面)
申請者(個人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	　(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
法定代理人(申請者が法第7条第5項第4号リに規定する未成年者である場合)	
　	(個人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	　(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
	　	役員(法定代理人が法人である場合)	
		(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			役職名・呼称	住所	
		　	　	　	
			　	　	
		　	　	　	
			　	　	
		　	　	　	
			　	　	
役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	

(第4面)
発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき)	
　	発行済株式の総数	株　　	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
備考
1　※欄は記入しないこと。
2　一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設又はし尿処理施設の別を記入すること。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きすること。
3　一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類については、混合ごみ、不燃ごみ等の種類を記入すること。
4　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含むこと。
　(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備については、当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　(2)　排ガス及び排水の処理方法については、処理系統図
5　△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
6　「法定代理人」の欄から「政令第4条の7に規定する使用人」までの各欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
7　「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
8　都道府県知事が定める部数を提出すること。	

様式第4号(第2条関係)

廃棄物再生事業者登録申請書

年　　月　　日
宮城県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

廃棄物の処理及び清掃に関する法律第20条の2第1項の規定により、廃棄物再生事業者の登録を受けたいので、次のとおり申請します。	
事務所所在地	　	
事業場所在地	　	
事業の内容	　	
事業の用に供する施設	種類	数量	設置場所	処理能力	処理方式	構造及び概要	
	　	　	　	　	　	　	
運搬施設	　	
経理的基礎に関する資料	　	
事業開始(予定)年月日	年　　　月　　　日	

様式第5号(第2条関係)

廃棄物再生事業者登録証明書

住所

氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

廃棄物の処理及び清掃に関する法律第20条の2第1項の規定により、廃棄物再生事業者の登録を受けた者であることを証明する。

年　　月　　日

宮城県知事　　　　　　　　印	
登録番号	第　　　　　　　　　　　　号	
登録年月日	年　　　月　　　日	
事務所所在地	　	
事業場所在地	　	
事業の内容
(取扱種類)	　	
(備考)	

様式第6号(第2条関係)
一般廃棄物処理施設使用前検査申請書

年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　次の一般廃棄物処置施設が竣功したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第8条の2第5項(同法第9条第2項において準用する場合を含む。)の規定による施設の使用前検査を、関係図面等を添えて申請します。	
許可の年月日及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
設置場所	　	
竣功の年月日	年　　　　月　　　　日	
使用開始予定年月日	年　　　　月　　　　日	
受付欄	　	

様式第6号の2(第2条関係)
一般廃棄物処理施設定期検査申請書

年　　月　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第8条の2の2第1項の規定により、一般廃棄物処理施設の定期検査を受けたいので、次のとおり申請します。	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　号	
※事務処理欄	

様式第6号の3(第2条関係)
定期検査結果通知書

年　　月　　日　

　住所
　氏名
　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第8条の2の2第1項の定期検査の結果について、次のとおり通知する。

宮城県知事　　　　　　　　　　印　	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　号	
定期検査の結果	　	
次回の検査期限	　　　　年　　月　　日	
※事務処理欄	

様式第7号(第2条関係)
特定一般廃棄物最終処分場状況等報告書(　　　年度)

年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度の特定一般廃棄物最終処分場の状況等について、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第4条の17の規定により、次のとおり報告します。	
許可の年月日及び許可番号	　	
設置の場所	　	
埋立処分開始年月	　	
埋立処分終了予定年月	　	
放流水の水質及び当該測定に係る放流水を採取した年月日	　	
埋立処分を開始してから前年度の3月31日までに埋立処分された一般廃棄物の数量	　	
埋立処分の終了後に行う維持管理の内容	　	
上記の維持管理に必要な費用の額及びその算定の基礎の概要	　	
※事務処理欄	　	
備考
　放流水の水質については、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場に係る技術上の基準を定める省令第1条第2項第14号ハの規定により測定したものを記載すること。	

様式第8号(第2条関係)
(第1面)
一般廃棄物処理施設変更許可申請書

年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条第1項の規定により、一般廃棄物処理施設の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	　	
変更の内容	一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
	一般廃棄物処理施設の処理能力	変更後	変更前	
		m3／日(　　)時間
t／日(　　)時間
m3／時間
t／時間
面積　　　　　　　　　　m2
埋立容量　　　　　　　　m3	m3／日(　　)時間
t／日(　　)時間
m3／時間
t／時間
面積　　　　　　　　　　m2
埋立容量　　　　　　　　m3	
	△一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画	　	
	△一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画	　	
変更の理由	　	
着工予定年月日	年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	年　　　月　　　日	
※　許可の年月日	年　　　月　　　日	
※　許可番号	　	
※　事務処理欄	　	

(第2面)
申請者(個人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	　　(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
法定代理人(申請者が法第7条第5項第4号リに規定する未成年者である場合)	
　	(個人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
　	役員(法定代理人が法人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	

(第3面)
発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき)	
　	発行済株式の総数	株	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
備考
1　※欄は記入しないこと。
2　一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設、最終処分場の別を記入すること。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きすること。
3　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含むこと。
(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備に変更がある場合は、変更後の当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
(2)　排ガス又は排水の処理方法に変更がある場合は、変更後の処理系統図
(3)　排ガス又は排水の量に変更ある場合は、変更後の数値
(4)　排ガスの性状に変更がある場合は、大気汚染防止法第6条第2項に規定するばい煙量若しくはばい煙濃度又はダイオキシン類の濃度に係る変更後の数値
(5)　放流水の水質に変更がある場合は、最終処分場の場合は排水基準を定める総理府令第1条に規定する排水基準に掲げる項目及びダイオキシン類に係る変更後の数値
4　△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
5　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。
6　「法定代理人」の欄から「政令第4条の7に規定する使用人」までの各欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
7　「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
8　知事が定める部数を提出すること。	
※手数料欄	

様式第9号(第2条関係)
(表面)

一般廃棄物処理施設軽微変更等届出書
年　　月　　日
　宮城県知事　　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物処理施設を軽微変更等したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条第3項(同法第9条の3第11項又は同法第9条の3の3第3項において準用する場合を含む。)の規定により、関係書類及び図面を添えて届け出ます。	
一般廃棄物処理施設の名称	　	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
変更の内容	△軽微な変更	　	
	氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名の変更	　	
	△省令第5条の4(第5条の9において準用する場合を含む。)に掲げる事項の変更	　	
	省令第5条の4第6号に掲げる事項	
	　	(変更内容が法人に係るものである場合)※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更	
		(ふりがな)
名称	住所	
		　	　	
		(変更内容が個人に係るものである場合)※法定代理人、役員(法定代理人が法人である場合の当該法人の役員を含む。)、株主、出資をしている者及び使用人の変更	
		(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			役職名・呼称	住所	
		　	　	　	
			　	　	
		　	　	　	
			　	　	
廃止若しくは休止又は再開の理由	(廃止・休止・再開の別)	
廃止若しくは休止又は再開の年月日	年　　月　　日	

(裏面)
※事務処理欄	　	
備考
1　※欄は記入しないこと。
2　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、同欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
3　「省令第5条の4第6号に掲げる事項」の欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
4　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。	

様式第10号(第2条関係)
(表面)
一般廃棄物の最終処分場の埋立処分終了届出書

年　　月　　日

　　宮城県知事　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物の最終処分場の埋立処分を終了したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条第4項(同法第9条の3第11項において準用する場合を含む。)の規定により、関係書類及び図面を添えて届け出ます。	
施設の廃止までの間の管理予定者及びその連絡先	住所
氏名
電話番号　　　　　　　　　　	
最終処分場の種類	　	
設置場所	　	
許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号	
埋立地の面積、埋立ての深さ及び覆土の厚さ	面積

m2	埋立ての深さ

m	覆土の厚さ

m	
※事務処理欄	　	

(裏面)
埋立処分の方法	　	
埋立処分開始年月日	年　　　月　　　日	
埋立処分終了年月日	年　　　月　　　日	
埋め立てた廃棄物の種類(当該廃棄物に石綿含有一般廃棄物又は水銀処理物が含まれる場合は、その旨を含む。)、数量及び性状	種類	数量(m3)	性状	
	　	　	　	

備考
　　※の欄は記入しないこと。