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公務・通勤災害 請求書等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年12月1日更新

公務災害・通勤災害認定(補償)請求書等様式

 地方公務員災害補償法に基づく公務災害・通勤災害の認定や補償請求等に係る様式です。
 手続きの際にダウンロードして活用願います。(一太郎は、右クリックして対象をファイルに保存)

認定関係

 
認定関係の様式
様式の名称一太郎ファイルWordファイルPDFファイル
公務災害認定請求書 様式第1号様式第1号 [117KB]様式第1号 [26KB]

様式第1号 [89KB]

通勤災害認定請求書 様式第2号の1様式第2号の1 [130KB]様式第2号の1 [27KB]様式第2号の1 [109KB]
通勤災害認定請求書 様式第2号の2

様式第2号の2 [132KB] 

様式第2号の2 [55KB]様式第2号の2 [113KB] 
公務災害(通勤災害)認定手続証明書 支部様式第101号支部様式第101 号 [88KB]  支部様式第101号 [32KB] 支部様式第101号 [45KB]  
公務災害(通勤災害)経過報告書 支部様式第102号支部様式第102号 [90KB]  支部様式第102号 [34KB]  支部様式第102号 [56KB]
公務傷病等診断書 支部様式第103号支部様式第103号 [95KB]支部様式第103号 [43KB] 支部様式第103号 [50KB]
公務傷病等診断書(腰部疾患) 支部様式第104号支部様式第104号 [161KB]  支部様式第104号 [37KB]  支部様式第104号 [71KB]
公務傷病等診断書(頸部疾患) 支部様式第105号支部様式第105号 [159KB]  支部様式第105号 [38KB]支部様式第105号 [71KB]
現認書・事実証明書 支部様式第106号支部様式第106号 [88KB]支部様式第106号 [32KB]支部様式第106号 [35KB]
腰部疾患状況報告書 支部様式第108号支部様式第108号 [130KB]支部様式第108号 [73KB]  支部様式第108号 [81KB]  
頸部疾患状況報告書 支部様式第109号支部様式第109号 [105KB]支部様式第109号 [56KB]  支部様式第109号 [70KB] 
既往病歴報告書 支部様式第110号支部様式第110号 [89KB]支部様式第110号 [34KB]  支部様式第110号 [35KB]  

 

第三者加害関係

第三者加害関係の様式
様式の名称一太郎ファイルWordファイルPDFファイル
事故発生状況報告書(支部様式第111号)支部様式第111号 [156KB]支部様式第111号 [45KB]支部様式第111号 [111KB]
第三者加害行為による災害状況届(支部様式第112号)支部様式第112号 [107KB]支部様式第112号 [39KB]支部様式第112号 [101KB]
補償先行申出書(支部様式第113号)支部様式第113号 [96KB]支部様式第113号 [35KB]支部様式第113号 [54KB]
誓約書(支部様式第114号)支部様式第114号 [90KB]支部様式第114号 [33KB]支部様式第114号 [67KB]
確約書(支部様式第115号)支部様式第115号 [89KB]支部様式第115号 [29KB]支部様式第115号 [43KB]
第三者加害行為現状(結果)報告書(支部様式第116号)支部様式第116号 [151KB]支部様式第116号 [49KB]支部様式第116号 [79KB]

 

補償関係

補償関係の様式
様式の名称一太郎ファイルWordファイルPDFファイル
療養の給付請求書(様式第5号)様式第5号 [96KB]様式第5号 [36KB]様式第5号 [47KB]
療養補償請求書(様式第6号)様式第6号 [234KB] 様式第6号 [135KB]様式第6号 [154KB]
個室・上級室使用証明書(支部様式第117号)支部様式第117号 [114KB]支部様式第117号 [39KB]支部様式第117号 [58KB]
看護証明書(支部様式第118号)支部様式第118号 [96KB]支部様式第118号 [35KB]支部様式第118号 [106KB]
移送費等明細書(支部様式第119号)支部様式第119号 [102KB]支部様式第119号 [47KB]支部様式第119号 [120KB]
傷病治ゆ報告書(支部様式第120号)支部様式第120号 [105KB]支部様式第120号 [36KB]支部様式第120号 [70KB]
療養の現状等に関する報告書(様式第38号)様式第38号 [111KB]様式第38号 [36KB]様式第38号 [62KB]

 


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