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災害共済給付関係様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年4月24日更新

【宮城県立学校用】(独)日本スポーツ振興センター災害共済給付関係様式

 【注意】
 このページは,宮城県立学校が学校設置者である宮城県に対し,独立行政法人日本スポーツ振興センター(以下,「センター」といいます。)災害共済給付関係書類を提出する際に使用する様式等を掲載しています。
 センターで定めている様式ではありませんので,ご注意ください。 

1 災害共済給付請求

 平成29年度 災害共済給付金請求期限

  毎月の医療費請求期限の一覧です。期限までに提出されなかった場合は翌月分としての処理になりますので留意願います。

  平成29年度災害共済給付金請求期限 [PDFファイル/73KB]

 (様式1)支払請求児童生徒名一覧表

 各種給付金請求の際,医療等の状況などの提出書類に添付して提出してください。

  支払請求児童生徒名一覧表 [Excelファイル/24KB]

 (様式2)災害共済給付金請求チェックリスト

 各種給付金請求の際,(様式1)と合わせて提出書類に添付してください。

  災害共済給付金請求チェックリスト [Excelファイル/36KB]

【参考様式】給付金口座振替依頼書

 保護者へ災害共済給付金を支給する際の口座登録用の依頼書です。参考様式ですので,適宜学校で加工してご利用ください。

  口座振替依頼書 [Excelファイル/62KB]

2 名簿更新 ※平成29年5月8日(月曜日)までに報告願います。

平成29年度災害共済給付契約に係る報告書

  別紙1 高等学校用 [Excelファイル/40KB]

  別紙2 特別支援学校及び中学校用 [Excelファイル/45KB]

要保護・準要保護児童生徒等名簿(義務教育諸学校のみ)

  別紙3 要保護・準要保護児童生徒等名簿 [Excelファイル/44KB]

3 中途加入

名簿更新後の中途加入者の報告

 中途加入(転入・留学からの復学等)及び「一般(義務教育にあっては準要保護を含む)」・「要保護」間の異動があった場合は,別紙4の様式により随時スポーツ健康課へ提出願います(センターへ直接提出しないでください)。  

  別紙4 災害共済給付契約に係る児童生徒等の転入学等について [Excelファイル/36KB]


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