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公務災害、通勤災害請求関係様式について

印刷用ページを表示する 掲載日:2012年9月10日更新

公務災害・通勤災害認定(補償)請求関連様式について

各種様式ダウンロード(一太郎・PDF)

〔認定関係〕

公務災害認定請求書

様式第1号

通勤災害認定請求書

様式第2号

公務災害(通勤災害)経過報告書

支部様式第102号

公務傷病等診断書

支部様式第103号

公務傷病等診断書(腰部疾患)

支部様式第104号

公務傷病等診断書(頸部疾患)

支部様式第105号

現認書・事実証明書

支部様式第106号

腰部疾患状況報告書

支部様式第108号

頸部疾患状況報告書

支部様式第109号

既往病歴報告書

支部様式第110号

〔第三者加害関係〕 

事故発生状況報告書

支部様式第111号

第三者加害行為による災害状況届

支部様式第112号

補償先行申出書

支部様式第113号

念書

支部様式第114号

確約書

支部様式第115号

第三者加害行為現状(結果)報告書

支部様式第116号

〔補償関係〕

療養の給付請求書

様式第5号

療養補償請求書

様式第6号

個室・上級室使用証明書

支部様式第117号

看護証明書

支部様式第118号

移送費等明細書

支部様式第119号

傷病治ゆ報告書

支部様式第120号

療養の現状等に関する報告書

様式第38号


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