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土壌汚染対策法 届出様式・記入例一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年3月29日更新

1. 土壌汚染対策関連

1.1 有害物質使用特定施設関係(法第3条)

様式一覧
届出様式根拠法令
土壌汚染状況調査結果報告書様式第1 [Wordファイル/42KB]法第3条第1項
特定有害物質の種類の通知申請書様式第2 [Wordファイル/37KB]法第3条第4項
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書様式第3 [Wordファイル/38KB]法第3条第1項
承継届出書様式第4 [Wordファイル/36KB]土壌汚染対策法施行規則(以下規則という。)第16条第4項
土地利用方法変更届出書様式第5 [Wordファイル/38KB]法第3条第5項
使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る敷地の状況届県様式1 [Wordファイル/39KB] 
報告延長申請書県様式4 [Wordファイル/35KB]法第3条第1項
一定規模以上の土地の形質の変更届出書様式第6 [Wordファイル/30KB]法第3条第7項
土壌汚染状況調査結果報告書様式第7 [Wordファイル/32KB]法第3条第8項

1.2 一定の規模以上の土地の形質の変更(法第4条)

様式一覧
届出様式根拠法令
一定規模以上の土地の形質の変更届出書様式第6 [Wordファイル/30KB]法第4条第1項
土壌汚染状況調査結果報告書様式第7 [Wordファイル/32KB]法第4条第2項,第3項

1.3 土壌汚染状況調査結果報告(法第5条)

様式一覧
届出様式根拠法令
土壌汚染状況調査結果報告書様式第8 [Wordファイル/28KB]法第5条第1項

1.3 実施措置関係(法第7条)

様式一覧
届出様式根拠法令
汚染除去等計画書様式第9 [Wordファイル/42KB]法第7条第1項,第3項
工事完了報告書様式第10 [Wordファイル/31KB]法第7条第9項
実施措置完了報告書様式第11 [Wordファイル/30KB]法第7条第9項

1.4 形質変更時要届出区域における土地の形質の変更(法第12条)

様式一覧
届出様式根拠法令
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書様式第15 [Wordファイル/28KB]法第12条第1項,第2項,第3項
施行管理方針の確認申請書,変更届出書様式第16 [Wordファイル/39KB]法第12条第4項
施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書様式第17 [Wordファイル/29KB]法第12条第4項
施行管理方針の確認を受けた土地の汚染上程が人為等に由来することが確認された場合等の届出書様式第18 [Wordファイル/28KB]規則第52条の5第1項
施行管理方針の廃止届出書様式第19 [Wordファイル/28KB]規則第52条の7第1項

1.5 指定の申請(法第14条)

様式一覧
届出様式根拠法令
指定の申請書様式第20 [Wordファイル/37KB]法第14条第1項

1.5 知事の確認(法第9条第2号,法第12条第1項第1号)

様式一覧
届出様式根拠法令
帯水層の深さに係る確認申請書様式第12 [Wordファイル/35KB]規則第44条第1項,規則第50条第2項
実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書様式第13 [Wordファイル/27KB]規則第45条第1項
地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書様式第14 [Wordファイル/28KB]規則第46条第1項,規則第50条第3項
地下水位及び帯水層の深さの状況報告書県様式21 [Wordファイル/34KB]規則第44条第4項,規則第50条第2項

1.6 汚染土壌の区域外搬出(法第16条)

様式一覧
届出様式根拠法令
要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書様式第24 [Wordファイル/29KB]法第16条第1項
搬出する土壌の基準適合認定申請書様式第25 [Wordファイル/35KB]法第16条第1項
汚染土壌の区域外搬出届出様式第26 [Wordファイル/30KB]法第16条第1項
汚染土壌の区域外搬出変更届出書様式27 [Wordファイル/36KB]法第16条第1項
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書様式第28 [Wordファイル/29KB]法第16条第3項

1.7 (管理票による手続の不備時)汚染土壌の運搬又は処理の状況届出(法第20条)

様式一覧
届出様式根拠法令
搬出汚染土壌の運搬・処理況確認届出書様式第30 [Wordファイル/39KB]法第20条

2. 汚染土壌処理業関連

様式一覧
届出様式根拠法令
汚染土壌処理業許可申請書様式第1 [Wordファイル/62KB]法第22条第1項
汚染土壌処理業に係る変更許可申請書様式第2 [Wordファイル/40KB]法第23条第1項
汚染土壌処理業に係る変更届出書様式第3 [Wordファイル/35KB]法第23条第3項
汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書様式第4 [Wordファイル/40KB]法第23条第4項
廃止措置実施報告書様式第5 [Wordファイル/34KB]法第27条第1項
汚染土壌処理業譲渡譲受承認申請書様式第6 [Wordファイル/65KB]法第27条第1項
合併・分割承認申請書様式第7 [Wordファイル/48KB]法第27条の3第1項
相続承認申請書様式第8 [Wordファイル/57KB]法第27条の4第1項
汚染土壌処理業許可証の書換え・再交付申請書様式第10 [Wordファイル/32KB]汚染土壌処理業に関する省令第17条第2項

3. 指定調査機関関連(環境省)