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トップページ組織でさがす福利課ダウンロードして使用できる様式一覧 教育庁編(児童手当・退職手当・宿舎・県職員寮・公務災害・確定拠出年金)

ダウンロードして使用できる様式一覧 教育庁編(児童手当・退職手当・宿舎・県職員寮・公務災害・確定拠出年金)

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年6月12日更新

ダウンロードして使用できる様式一覧 宮城県教育庁編 

 児童手当

請求書類・添付書類一覧 [PDFファイル/162KB]

児童手当に関する手続きに必要な様式一覧表
様 式番号様式名記入例備考
 様式第2号 [Excelファイル/509KB]児童手当・特例給付認定請求書記入例 [PDFファイル/447KB]出生・採用・任命権者や給与負担者を異にする人事異動等で新たに申請する場合に使用します。
様式第3号 [Excelファイル/168KB]所得証明書(児童手当・特例給付用) 様式2号に該当する場合および現況届の際に使用します。
ただし,請求者の配偶者等が支給要件に該当する場合は,併せてそれら請求者以外の方の分も必要です。
様式4号[Excelファイル/147KB]監護・同一生計に関する申立書 申請者(受給者)が児童と別居している場合に必要となります。
様式5号[Excelファイル/154KB]海外留学に関する申立書 児童が海外留学等で別居している場合に必要となります。
様式6号[Excelファイル/148KB]未成年後見人に関する申立書 未成年後見人に指定されている方が申請する場合に必要となります。
様式7号[Excelファイル/147KB]監護・生計維持に関する申立書 父母及び父母指定者等のいずれにも監護されず,またはこれらと生計を同じくしない児童を監護し,生計を維持している方が申請する場合に必要です。
様式8号[Excelファイル/149KB]同居優先に関する申立書 離婚協議中等で申請者が監護し,生計を同じくする児童と同居し,他の父母および父母指定等と生計を同じくしていない場合に必要となります。
様式第11号[Excelファイル/227KB]児童手当・特例給付額改定認定請求書記入例[PDFファイル/318KB]出生・養子縁組等で支給対象児童が増える場合に使用します。
様式第13号[Excelファイル/211KB]児童手当・特例給付額改定届記入例[PDFファイル/313KB]支給対象児童が減る(15歳到達年度末を除く)場合に使用します。
様式14号の3 [Excelファイル/221KB]児童手当・特例給付現況届記入例 [PDFファイル/417KB]6月の現況届に使用します。
様式16号 [Excelファイル/168KB]氏名等変更届 氏名・住居・支払希望金融機関の変更の場合に使用します。
様式17号[Excelファイル/155KB]児童手当・特例給付受給事由消滅届記入例[PDFファイル/240KB]支給対象児童を1人も養育しなくなった(15歳到達年度末を除く)場合に使用します。
様式18号[Excelファイル/150KB]未支払児童手当・特例給付請求書記入例[PDFファイル/203KB]受給者が死亡し,未払いの手当がある場合に使用します。
様式第22号[Excelファイル/24KB]児童手当・特例給付 個人番号変更申出書記入例[PDFファイル/180KB]児童手当等の受給に関する個人番号に変更があった場合に使用します。
様式第23号[Excelファイル/24KB]児童手当・特例給付 児童の個人番号申出書記入例[PDFファイル/213KB]

児童の個人番号が,認定請求書及び額改定認定請求書提出時まで判明しなかった場合に使用します。

様式第24号 [Wordファイル/23KB]児童手当における寡婦(夫)控除のみなし適用申請書 寡婦(夫)控除みなし適用を受ける場合に使用します。

※児童手当関係書類は,小中学校においても教育事務所を経由しないで,直接 福利課企画管理班 に提出してください。

(現況届のみ,小中学校は教育事務所に提出となりますので,ご注意ください。)

退職手当

番号区分様式記入例備考
1

本務

臨職

共通

退職に伴う関係書類について [Excelファイル/59KB]

 書類提出時に使用する添書です。 本務職員・臨職等でシートが分かれています。
2

退職手当に関する申出書(様式1号、2号、6号)[Excelファイル/125KB] 
ワード様式[Wordファイル/48KB]

記入例 [Excelファイル/39KB]

普通,定年,勧奨,傷病による退職の場合に使用します。両面コピーで使用してください。

3退職手当に関する申出書(様式1号ロ、3号、6号) [PDFファイル/117KB] 死亡退職の場合に使用します。両面コピーで使用してください。
4

総代者選任届[Wordファイル/33KB]

 記入例[PDFファイル/12KB]

同一順位の遺族が複数人いる場合のみ提出します。
5

退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書[PDFファイル/1.2MB]

記入例(勤続6年以上) [PDFファイル/570KB]

記入例(勤続5年以下) [PDFファイル/568KB]

勤続6年以上と、5年以下で記入が異なりますので、注意願います。

平成28年から,退職所得の源泉徴収票作成に係る事務に利用するため,個人番号(マイナンバー)の記載が義務づけられました。申告書記入の際はご注意ください。

6再就職申立書(勤続期間通算のため退職手当が支給されない者用) [Wordファイル/34KB] 退職する日又はその翌日に公務員として再就職する場合に使用します。
※宮城県再任用職員・非常勤講師・東京都職員等として再就職する場合を除く。
7

退職手当関係書類に係るチェックシート [PDFファイル/154KB]

 退職手当関係書類を作成・確認する際の参考として下さい。
8

本務のみ

育児休業期間に係る確認調書 (退職手当用) [Excelファイル/15KB] 育児休業期間のある人のみ、子の生年月日が分かる書類
(母子手帳の写等)と併せて提出願います。
9任意継続掛金の控除依頼書 [Excelファイル/50KB]記入例[Excelファイル/50KB]年度末退職者で、掛金の控除希望者のみ使用します。
10臨職のみ人事記録[Excelファイル/114KB](臨時的任用職員用)

 [Excelファイル/114KB]記入例[Excelファイル/114KB]

記入例(賃金職員) [Excelファイル/68KB]

任用期間、任用事由、給料等、
発令どおり正確に記載願います。

11求職者職員退職票の交付について [Wordファイル/30KB] 

支給要件等詳細は、求職者の退職手当のページを参照願います。

求職者の退職手当

12職員退職票交付依頼書[Excelファイル/31KB]記入例[Excelファイル/42KB]
13給与額調書[Excelファイル/21KB]記入例[Excelファイル/23KB]
14受給期間延長申請書[Wordファイル/35KB]記入例[Wordファイル/36KB]
15その他

退職所得の源泉徴収票(再)交付願 [Wordファイル/29KB]

 退職所得の源泉徴収票の再発行を依頼する場合に使用します。
退職手当に関する手続きに必要な様式一覧表

県職員寮 

宿舎貸与申請書・県職員寮入居申込書(平成25年4月 県職員寮入居申請用) [Wordファイル/44KB]

教職員宿舎

公務災害・通勤災害

認定(補償)請求書等様式集

 

個人型確定拠出年金

共済組合員専用様式

共済組合員以外(臨時職員等)専用様式


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