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変更届(様式第3号)(エクセル:24KB)に加えて,下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上,御提出ください。
なお,変更届への押印は省略可能です。
変更事項(※1) | 添付書類 |
---|---|
事業所(施設)の名称 |
改正後の運営規程, ※事業所を移転する場合は,事前に県にご相談ください。 |
事業所(施設)の所在地(※2) | |
主たる事務所の所在地 | 登記事項証明書 |
代表者(開設者)の氏名,生年月日及び住所及び職名 | 登記事項証明書 |
登記事項証明書(※3) | 登記事項証明書 |
事業所(施設)の建物の構造,専用区画等 |
平面図(エクセル:17KB), |
事業所(施設)の管理者の氏名,生年月日及び住所 | 管理者の氏名,生年月日及び住所がわかる資料(任意様式),勤務表, 付表8-1(単独型)(ワード:65KB), 付表8-2(特養の空床利用・併設型)(ワード:66KB), 付表8-3(併設型・特養以外)(ワード:68KB) |
運営規程(人員基準を満たした上での人員変更に限る。) | 改正後の運営規程,勤務表[その他のファイル/335KB],資格証の写し, 付表8-1(単独型(ワード:65KB), 付表8-2(特養の空床利用・併設型)(ワード:66KB), 付表8-3(併設型・特養以外)(ワード:68KB) |
運営規程(上記以外) |
改正後の運営規程 ※定員が増える場合は事前に管轄機関にご相談ください。追加の資料が必要となる場合があります。 |
協力医療機関との契約内容等 | 契約書の写し, 付表8-1(単独型)(ワード:65KB), 付表8-2(特養の空床利用・併設型)(ワード:66KB), 付表8-3(併設型・特養以外)(ワード:68KB) |
事業実施形態(※4) | 平面図(エクセル:17KB), 付表8-1(単独型)(ワード:65KB), 付表8-2(特養の空床利用・併設型)(ワード:66KB), 付表8-3(併設型・特養以外)(ワード:68KB) |
※1太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。
※2同一の市区郡内の移転に限ります。
※3指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。
※4本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型又は併設型の別を指します。
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