障害児通所支援事業者・障害児入所施設の指定申請等様式

障害児通所支援事業者、障害児入所施設の指定を受け、サービス提供を行いたいときは次の様式で申請してください。

なお、所在地が仙台市内の場合は、申請又は届出先が仙台市になりますので御注意ください。

※平成29年4月1日から、児童発達支援管理責任者の要件が変更されました。

詳しくは下記のページをご覧ください。

• 「サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者に係る告示改正について」（県ホームページ）

※平成29年4月1日から、放課後等デイサービスの人員等の基準が変更されました。

詳しくは下記のページをご覧ください。

• 「放課後等デイサービスに係る条例等の改正について」（県ホームページ）

1　障害児通所支援事業者、障害児入所施設の指定を受けようとするとき

• 指定要綱（PDF：122KB）（H31年3月29日施行）
• 要綱別表（エクセル：77KB）（H31年3月29日施行）

※指定時に必要となる書類は、要綱別表に記載してあります。申請するサービス種別ごとに必要書類を提出してください。

申請・届出の手続き,指定申請書類のチェック表,各申請・届出に必要な書類について,手引きにまとめています。御参照ください。

→　指定障害福祉サービス等事業者等各種届出に関する手引き

• （1）　指定申請書
  • 様式第3号の5（第2条の4関係）（エクセル：23KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）
• （2）　申請書付表
  • 別記様式第7号　児童発達支援（福祉型児童発達支援センター）（エクセル：24KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第8号　児童発達支援（福祉型児童発達支援センター以外）（エクセル：23KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第9号　医療型児童発達支援（センターの場合と共通）（エクセル：23KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第10号　放課後等デイサービス（エクセル：23KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第23号　居宅訪問型児童発達支援（エクセル：20KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第11号　保育所等訪問支援（エクセル：56KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第12号　福祉型障害児入所施設（エクセル：23KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第13号　医療型障害児入所施設（エクセル：22KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第14号　多機能型事業所（エクセル：30KB）（H30年4月1日改正）

※　上記別記様式7～14号及び23号は、指定を受けようとするサービスにより異なります。

※　指定を受けようとする日の概ね1か月以上前までに提出してください。

2　指定を受けた障害児通所支援事業所、障害児入所施設の内容を変更しようとするとき

変更届出書

• 様式第3号の6（第2条の4関係）（エクセル：38KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）

※　内容の変更があった日から10日以内の届出が義務づけられています。

3　指定（更新）申請書又は届出書の添付様式

• （1）給付費の算定等に関する様式
  • 別記様式第5号（エクセル：53KB）（R3.4.2改正）
  • 別記様式第5号別紙1（体制等状況一覧表（児））（エクセル：53KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）

※ 障害児通所・入所給付費等の請求に係る事項の変更については、変更月の前月の15日までの届出が必要です。

※　各加算の届出時に添付を要する各様式は、介護給付費等の算定に係る届出書等のページに掲載されていますので下記リンクより移動願います。

→　介護給付費等の算定に関する届出書様式のページへ

→　福祉・介護職員処遇改善加算関係届出書類様式のページへ

• （2）指定に係る添付様式
  • 別記様式第6号　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：100KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第15号　平面図（エクセル：22KB）
  • 別記様式第16号　設備備品一覧表（エクセル：21KB）
  • 別記様式第17号　経歴書（エクセル：26KB）
  • 別記様式第18号　障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（エクセル：23KB）
  • 別記様式第19号　誓約書（エクセル：51KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第21号　実務経験証明書（エクセル：83KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第22号　主たる対象を特定する理由書（エクセル：23KB）

4　指定を受けた障害児通所支援事業所を廃止・休止・再開しようとするとき

• （1）　廃止・休止・再開届出書
  • 様式第3号の7（第2条の4関係）／再開届出書（エクセル：14KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）
  • 様式第3号の8（第2条の4関係）／廃止・休止届出書（エクセル：15KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）
  • （参考様式）利用者の処遇リスト（エクセル：62KB）（H31年2月1日改正）

※　廃止・休止については、1ヶ月前の提出が義務づけられています。

※　事業の廃止及び休止に係る届出の際には、利用者の処遇リストを添付してください。

※　再開については、10日以内の提出が義務づけられています。

5　障害児入所施設の指定を辞退しようとするとき

• （1）　届出書
  • 様式第3号の9／指定辞退届出書（エクセル：14KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）
  • （参考様式）利用者の処遇リスト（エクセル：62KB）（H31年2月1日改正）

※　辞退の3ヶ月前までの提出が義務づけられています。

※　指定の辞退に係る届出の際には、利用者の処遇リストを添付してください。

6　障害児入所施設で入退所があった場合

• （1）　届出書
  • 入退所（障害児入所受給者証記載事項）報告書（エクセル：42KB）（H26年6月11日更新）

お問い合わせ・申請窓口

サービス	窓口機関名	電話番号
指定障害児通所支援事業所 （児童発達支援センター、指定障害福祉サービスとの多機能型に限る） 指定障害児入所施設	障害福祉課　運営指導班	022-211-2558
上記を除く指定障害児通所支援事業所	各保健福祉事務所・地域事務所 母子・障害（第二）班

※仙台市内の施設・事業所については仙台市へお問い合わせください。
※基準該当放課後等デイサービス事業所については、各市町村の障害福祉担当課にお問い合わせください。