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障害福祉サービス事業者等の指定申請等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年9月5日更新

障害福祉サービス事業者等の指定を受け、サービス提供を行うときは次の様式で申請してください。

なお,仙台市内の事業者については、申請又は届出先が仙台市になりますので御注意ください。

 

1 指定障害福祉サービス事業者、障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の指定を受けようとするとき

 指定要綱 [PDFファイル/134KB](H28.11.1施行)

 別表 [Excelファイル/86KB](H28.2.1施行)

(1) 指定(更新)申請書

 指定(更新)申請書(様式第1号) [Excelファイル/28KB]

(2) 申請書付表

 別記様式第6号(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護) [Excelファイル/86KB]

 別記様式第7号(療養介護) [Excelファイル/44KB]

 別記様式第8号(生活介護) [Excelファイル/64KB] 

 別記様式第9号(短期入所) [Excelファイル/50KB]

 別記様式第10号(重度障害者等包括支援)  [Excelファイル/44KB]

 別記様式第11号(共同生活援助(GH)) [Excelファイル/62KB] 

 別記様式第12号(自立訓練(機能訓練))  [Excelファイル/55KB]

 別記様式第13号(自立訓練(生活訓練))  [Excelファイル/53KB]

 別記様式第14号(就労移行支援)  [Excelファイル/49KB]

 別記様式第15号(就労継続支援) [Excelファイル/48KB]

 別記様式第16号(障害者支援施設) [Excelファイル/76KB]

 別記様式第17号(一般相談支援) [Excelファイル/47KB](H28.2.1更新)

 別記様式第18号(多機能型事業所) [Excelファイル/64KB]

 ※ 付表は指定を受けようとするサービスにより異なります。

 ※ 指定を受けようとする日の概ね1か月前までに受理されるよう、余裕をもって提出してください。

 

2 指定を受けた障害福祉サービス事業等の指定の内容を変更しようとするとき(生活介護、就労継続支援A型、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合)

(1) 指定変更申請書

 様式第2号(指定の変更)[Excelファイル/39KB]

 ※ 内容を変更しようとする日の概ね2週間前までに受理されるよう、余裕をもって提出してください。

 

3 指定を受けた障害福祉サービス事業等の内容を変更しようとするとき(生活介護、就労継続支援A型、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合以外)

(1) 変更届出書

 様式第3号(内容の変更) [Excelファイル/30KB]

 ※ 内容の変更から10日以内の届出が義務づけられています。

 ※ 介護給付費等の請求に係る事項の変更については,変更月の前月の15日までの届出が必要です。

 

4 申請書又は届出書の添付様式

 別記様式(障害福祉サービス事業所・障害者支援施設・相談支援事業所)

 別記様式第4号(体制に係る届出書) [Excelファイル/47KB] 

 別記様式第4号別紙1(体制一覧表) [Excelファイル/106KB] 

 別記様式第4号別紙1-2(体制一覧表:GHの場合) [Excelファイル/152KB](H28.5.10更新) 

  → 加算を算定するために必要な別紙はこちら :介護給付費等の体制等に係る届出等 

 別記様式第5号(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表) [Excelファイル/43KB] 

 別紙様式第5号別紙2(前年度平均利用者数及び平均障害支援区分算出表) [Excelファイル/75KB]

 別記様式第19号(主たる対象者を特定する理由) [Excelファイル/29KB]

 別記様式第20号(事業所の平面図) [Excelファイル/28KB]

 別記様式第21号(設備備品一覧表) [Excelファイル/27KB]

 別記様式第22号(経歴書) [Excelファイル/32KB]

 別記様式第23号(利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要) [Excelファイル/29KB]

 別記様式第24号(法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書) [Excelファイル/39KB] 

 別記様式第25条(役員等名簿) [Excelファイル/42KB]

 別記様式第26号(実務経験証明書) [Excelファイル/39KB]

 

5  障害児通所支援事業者・障害児入所施設の指定を受けようとするとき

  → 障害児通所支援事業者・障害児入所施設の指定申請等のページへ

 

6 指定を受けた障害福祉サービス事業を廃止・休止・再開しようとするとき

 (1) 廃止・休止・再開届出書

 再開届出書(様式第4号) [Excelファイル/25KB]

 廃止・休止届出書 (様式第5号)[Excelファイル/26KB]

 移行先リスト(11KB)

 ※ 廃止・休止しようとする場合は、1月前までの届出が義務づけられています。

 ※ 事業の廃止及び休止に係る届出の際には、利用者の移行先リストを添付してください。

 ※ 再開する場合は、再開の日から10日以内の届出が義務づけられています。

 

7 指定障害者支援施設の指定を辞退しようとするとき

(1) 届出書

 指定辞退届出書(様式第6号) [Excelファイル/23KB] 

 ※ 辞退の3ヶ月前までの提出が義務づけられています。

 

8 障害者総合支援法第79条に基づく障害福祉サービス事業等の開始等の届出書

  • 仙台市以外の事業所に係る届出については、上記(1)~(6)の申請書等により、併せて届け出ることができます。
  • 移動支援事業、地域活動支援センター、福祉ホームについては、次の様式で申請してください。

(1) 届出書

 第79条届出書様式(移動支援事業・地域活動支援センター用・福祉ホーム用) [Excelファイル/35KB] 

 ※ 仙台市内の事業所に係る開始・変更等については、仙台市への届出が義務づけられています。

【お問い合わせ・申請窓口】
 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護、重度障害者等包括支援、共同生活援助(グループホーム)、相談支援事業については、
       障害福祉課 在宅支援班(電話022-211-2543) 又は
       各地域の保健福祉事務所・同地域事務所 母子・障害(第二)班
 短期入所については、
       障害福祉課 施設支援班(電話022-211-2544) 又は
       各地域の保健福祉事務所・同地域事務所 母子・障害(第二)班
 療養介護、生活介護、障害者支援施設、自立訓練(機能訓練)、自立訓練(生活訓練)については、
       障害福祉課 施設支援班(電話022-211-2544)
 就労移行支援、就労継続支援については、
       障害福祉課 社会参加促進班(電話022-211-2541)
 ※仙台市内の事業者については仙台市へ


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